林封儀

 

實習期間:2011-06-27~2011-08-19

實習項目

項目 內容
1.個案工作 (1)會談技巧
(2)記錄撰寫
(3)活動設計
(4)活動帶領
2.團體工作 (1)工作設計
(2)記錄撰寫
3.方案設計 (1)方案架構設計
4.社會福利行政/社會工作管理 (1)長照社工服務作業標準流程
(2)會議參與及記錄

實習心得

(一)緒論

1.動機

在實習的八周中,藉由護理之家的協助有幸看見護理之家住民的生活型態與模式;許多住民在身體功能不全或精神狀態不佳的情形下,住民對於復健一事抱著可有可無的心態,而在實習期間,嘗試設計並操作方案的對象也是護理之家的住民;護理之家的社工員在帶領團體活動目標皆為簡易復建的操作,藉由遊戲讓住民有肢體上的活動;因而在方案目標的設定上,也是以復健為主軸設計方案內容。在方案的設計與操作上遭遇了許多困難,主因是理論的運用不足,沒有學理支持的方案內容顯得有些空洞;實作上則讓人感到棘手,因此活動目標會因為個案的狀態而有所變動。

2.目的

護理之家中部分住民對於復健的動機並不明確,些許住民只是為了復健而復健,並不是為了提升其身體機能;因而對於機構住民的動機加以強化,希望藉由增強機構住民本身對復健的動機,以達到對復健有更多的了解和認知;復健僅僅是一種手段復健,不單是為了提高身體機能,其主要目的是為了提高自我生活效能。

所以,該如何增強機構住民對於復健的動機就是一個相當重要的關鍵,期望藉此能夠釐清機構住民所需。

(二)內文

環境的改變,老年人口的增加,估計65 歲以上老人至少患有一種慢性病者佔86%,因此具有慢性病及功能障礙之老年人口也急遽上升(Gresham, et al., 1997;Tollett & Thornby, 1982);在死亡率較高的慢性疾病中,腦中風一直是國人最困擾的疾病之一。從民國52年至民國71 年,腦中風一直位居台灣地區十大死亡原因之首位,根據衛生署九十九年度臺灣地區生命統計資料,仍然位居十大死因之第三位,每51分52秒有1人死亡(行政院衛生署統計公布欄, 2010);在國內近十年來相關腦中風流行病學的調查報告中發現,中風之發生率約為每十萬人口330人, 台灣每年約有近3萬5千人為病發患者,此也是造成一般中老年失去日常生活獨立自主能力之主要原因(洪, 1993;張、蘇、洪, 1993;衛生署生命統計, 2002;Hu, Sheng, Chu, Lan, & Chiang, 1992)。

中風之後約有六分之一病患會在第一個月死亡,近三分之二可完

全恢復日常獨立功能(Chang,Su,Huang,&Lin, 1992;Lin, Hsiao,Chang,Huang,Liu,&Lin, 2000 ),三分之一存活患者往往留下半邊身體偏癱、痙攣、半邊肢體感覺障礙、運動失調、失語症、吞嚥困難、失智症和心理行為異常等後遺問題無法獨立自我照顧, 需接受進一步之復健治療(張, 1993; 許, 1996; Kernich, 2002;Lin , etal., 2000)。

另有學者之文獻中也指出中風會導致患者本身肌肉、感覺、語言、情緒、視力障礙、腦神經障礙、失禁、肢體痙攣、肢體僵硬、運動失調、關節僵硬及畸形等情況出現, 且中風後常見的偏癱是多數人共有的問題,不僅干擾患側感覺活動功能,往往也因為所遺留之後遺症造成家庭、主要照顧者及社會極大的負擔(吳和高,1996;胡、蔡和簡,1990;Johnston, 1996)。

在影響復健護理成效的因素方面,Task Force on Stroke (1990)指出,影響因素包括有:個案基本屬性、中風的特徵、中風後的立即功能、環境、衛教與情緒等;中風年齡越大通常復健成效越不好。Jerry和Good (1995)之報告呈現也指出年齡增加及認知功能不良會產生不好之復健效果;另中風後立即的意識或活動功能也會影響復健成效。國外學者,針對212 位中風個案在急性期復健期的動作功能程度及接受物理治療天數研究,結果發現,無論中風之嚴重程度,其功能恢復的程度與治療天數有正相關 (Seitz, Allred, Backus, &Hoffman, 1987);另一研究指出,中風一年以上的病人,在接受8周的物理治療,走路速度可以增快 (Wade, Collen, Robb, & Warlow,1992); David和Deborah (1999)針對介入性研究整體回顧中,關於居家復健之七篇研究中發現,整體而言,中風後於居家的復健計劃與增進功能效果有強的正相關。國內學者,針對腦中風患者在復健前後在功能獨立量表上之差異發現,復健前後之步行能力獨立人數增加而日常生活依賴人數減少(林、劉、林和黃, 1999);而許(1996)針對中風患者治療預後發現,不同類型之中風患者,其日常生活自理能力、獨立行走能力皆有增加的情況。另研究指出,針對中風病人預測其影響復健治療因素之初步研究顯示(1)病患年齡是決定復健成果之重要因素,但不是去預測經由復健治療之增進能力(2)復健治療的間隔時間不會影響進一步進步的潛力(3)病人最初之功能較差也許會導致最後有較差之結果,但是仍然有好的復健潛力去增進功能(4)中風的合併症會影響復健成果且應該被預防(5)病人之心智不良不應該從復健計劃被拒絕(Lin, Wei, Liu,Huang, & Lin, 1999);另一研究也顯示,年齡、先前職業型態、是否有心臟病危險因子、住院期間是否有併發症、住院時的獨立功能是影響生活功能是否恢復完全獨立的主要因素;另外也有一些關鍵點對復健有所影響(1)昏迷期越短,身體恢復功能越好(2)年紀越輕,恢復越好(3)發病前的身體狀況、生活環境均對復健預後有所影響(4)家人支持及住院期縮短表示復健成功的可能性大(5)社會經濟與家庭背景較佳者, 越積極參與復健等(胡, 1993; Lin et al., 2000)。

經由以上之文獻探討可知復健與持續復健護理對於中風個案恢復是很重要的,且藉由復健的治療,復健護理的持續介入可增加患側的肢體動作,提升功能及減少依賴,依據神經物理學理之基礎中之「工作取向模式」之下的「強迫使用原則」說到,對於偏癱的肢體應強迫患者多加使用,以免發生學習性失用症;過去對於慢性偏癱患者的研究發現,若鼓勵患側手的動作,經二週訓練後,可見患側手的動作功能有明顯的進步,所以應儘量避免健側的代償性動作而需強迫患側的使用;因此當我們在給予復健護理計劃時應考量許多的影響因素,並鼓勵持續進行,以增加進步的空間。

或許有許多住民在復建路上走的跌跌撞撞,用了許多時間與金錢,並且對復建一事抱著很大的希望;但在復建的成效上並沒有一定效果,根據胡、蔡和簡(1990);胡(1993);陳等(1998 );Jozefczyk(2002)等指出,經常性的活動關節執行主動、被動之全關節運動(range ofmotion exercise; ROM exercise)、被動的舒展肢體及正確的姿勢擺位將可預防攣縮繼續形成,被動舒展是藉著移動肌肉的運動範圍刺激以減少肌肉的痙攣,促進組織的新陳代謝、血液循環、神經肌肉功能的恢復;而被動關節運動(passive exercise)可避免關節攣縮和黏連的形成,確保正常之關節活動範圍、刺激屈伸反射動作,而一般使用於被動肌肉伸長之活動包含在肌肉長度可容忍之最大關節期望位置,使其拉長並且維持一些時間(Jozefczyk, 2002)。

儘管可能在肢體功能的恢復上有困難,但簡單的復建可以藉以移動肌肉、刺激肌肉的運動範圍以減少肌肉的不適感,並且促進組織的新陳代謝、組織循環以及神經功能的恢復。這些都是對身體有益但是在實際生活面上卻不見得可以表現在生活品質的提升上;但對生理的實際幫助卻是確實存在的。

(三)結論

皆由上述資料與專家意見得知,復建對機構住民的必要性;些許住民對於復建抱持著「就算認真復建,人生並不會有什麼幫助或好轉」。但其實在許多復建相關資料中都有提及而許(1996)針對中風患者治療預後發現,不同類型之中風患者,其日常生活自理能力、獨立行走能力皆有增加的情況。Rosenstock, Strecher, 和Becker 將自我效能之概念加入健康信念模式中, 提出的兩種預期(expectation) 會決定該行。動是否會真正的執行, 一是效能預期(efficacy expectation), 另一是結果預期(outcome expectation);效能預期是指人們對自我能夠在復健執行方面, 實踐行動, 以致獲致成功的信念; 而結果預期則是行動者相信採取行動可獲得成果的預期; 因此若要改變個人的行為必須了解其對於自己完成特定任務或行動的能力及信心判斷(胡,1993; Brillhart, Heard, & Fruse, 2001; Prager, 2002)。在上述資料中提到,許多機構住民會對自己身體機能做效能評估,對自身身體狀況沒有任何人會比自己更了解的情況下,做了不正確的判斷;但在許多文獻上確實證明了復建對於改善偏癱肢體的幫助是確實有效果的。復健著重的不是治癒, 而是可能在失能過程的每一個階段能自由、自動的過程(Lever, 2001)。

因此在資料上有足夠的信度及效度可以證明復健功效,或許可以藉由他人成功的例子以及復建過後成效明顯之住民,到機構中與住民共同分享復建一路走過的心得與感受,其心路歷程也是值得住民借鏡。另外是否可以藉由家庭支持系統,讓住民可以更加了解,有許多人在背後支持他;運用學理理論上的數據證明復建之成效,用家庭及朋友的心理支持,提供住民復建的動力,藉以加強不願復建之住民的復建動機。

(四)建議

從需求層面做一個簡單的陳述。

1.表達性需求:

在表達性需求中,將其需求的內容明確的陳述及透過行動展現出來。在復建提供過程中,是否考慮到以人為本的觀點?抑或者是考量到使用者家屬及機構營利者的觀感?這個是件很有趣的事情,在實習中的護理之家個案曾經有這樣表示:「這些復健器材根本就沒有用,把手綁在手把上,腳放在踏板上,然後把電動馬達開關打開就讓人以為你會動了,讓家屬看到以為你又活過來一樣;是不是馬上就能回家了?結果現在還不是依舊和我住在一起。」

觀感負面,但表示的也是使用者個人的看法與意見,如何在與復健師諮商過後,使用最讓使用者接受並且有其成效的復建行為,可能也能夠影響機構住民的復建動機。如住民不願意使用輔具行走,如此一來住民的下半身機能並沒有活動及使用;是不是可以提供器具使住民能有維持一定的下半身肢體活動能力,或許可以使用復健床使住民維持基本的下半身肌肉能力。這樣會不會就可以讓住民在不排斥的情況下愉快的復健?

以住民本身最大意願配合復健的最大效益,衡量其中必要取捨後,由住民本身、社工員、復健師會同諮詢,設計並提供住民必要但不會使住民反彈的復健內容,如此以住民為意見為出發點,相信可以提高住民對復健的動機。

2.相對性需求:

以相同為護理之家為標準,為何其他的護理之家住民自願復健人數有其落差,可能原因有許多:

(1)復健師的態度。
(2)復健的課程及內容。
(3)復健器具的多寡。
(4)護理人員的協助程度。
(5)機構環境。
(6)住民間的同儕關係。

以上只是列舉,可能因素還有許多。既然復健師所排定的復健治療都是有其權威性,但為何各個機構間會有所不同?是否可以參訪有一定復健成效的機構,了解其原因,並尋求專家學者的介入、收集資料,建構出適用於自家機構的一套標準。

3.感受性需求:

感受性需求其實會有偏誤的可能,畢竟我們不是使用者,我們也不能體會真的肢體不便的情況下對復健成效有限之下,所迫切需要的什麼;也無法了解在努力聽從復健師的進度後,卻沒有效能預期的感受。在此,是否需要將表達性需求結合,確切了解使用者的需求,從而切入並貼近設計最適宜的復健內容,提供使用者最想要的服務。

可能在操作上會有一定落差,復健並不是件只要操作就會有成效出現的事情,不像考試一般,有沒有念書在考卷上都可以看出努力程度;或許在效能預期越高,而效果卻不那麼明顯之際,該不該先設計些一定會有成效的進度,可能只有簡單的生活行為,建立住民復健的信心後,接著加強復健的強度,由淺入深就能提高住民對於復健的動機。

社工在護理之家中的定位極其不顯眼,雖有專業能力,但卻沒有發揮專業的空間。但在增強復健動機中,可以提供住民心理上的支持,並且與住民家屬建立溝通的管道;可能在護理專業上我們有所不足,但是護理與社工是需要配合的,護理人員能夠提供生理上的協助,在此社工可以提供心理上的支持。因此,儘管護理之家的社工定位不明確,但相信在需求更明顯後,社工角色能夠更加的發揮其作用。

(五)參考文獻

國家圖書館‧論文摘要‧台北:作者。

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