王順民
中國文化大學社會福利研究所教授
中華民國晴天社會福利協會創會理事長
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面對鋪天蓋地而來的超高齡社會（hyper aged-society）趨向，這使得無論是人才、金援、物流抑或是服務輸送及其資訊知能等，已然是構成一幅各憑本事和各自摸索的長照拼圖，而這也使得關乎到長期照顧服務裡的「減法照顧」（Subtractive Care）意涵，是有它加以深究之必要。

誠然，從一般人口、標地人口、高危險人口以迄於實際使用到之不同層次的長照人口族群，一方面指陳出來的是相關的建置設計，還是無法完全落實預防性介入的基本功能，另一方面，在建置設計尚未到位之際，這也使得包括被照顧者和提供照顧的家屬及其長照家庭，總是處於手足無措的運作窘境，如此一來，從他山之石的擴散主義到土法煉鋼的自成一格，也成為不知所措病患、家屬和家庭的可能憑藉，以台灣為例，平均的長照需求時間約為7.3年，這其中男性約為6.4至7年，女性則為8.2年，此一超過2,600天以上的漫漫長夜，隨其家庭結構的變遷趨向，已經是從三明治世代邁進壓力瞬間湧現的熱壓三明治；連帶地，從新手照顧者到長期照顧者以至於畢業照顧者，所相與因應之涵蓋生理（作息紊亂、照顧戕害）、心理（無力挫折、存在孤獨）、社會（孤獨存在、人際互動）、經濟（支出黑洞、貧窮人口）、認知（角色責任、道德指稱）以及家庭（意見相左、關係緊張）的諸多壓力，也讓壓倒駱駝的最後一根稻草，會讓不堪的長照家庭隨時會毀於一旦。

事實上，上述壓力所對應出來的乃是各種人倫悲歌的照顧圖像，及其諸如老老夫婦化、女性主照化以及苟延殘喘居家照顧化等等的長照角色圖像，而也讓對於長照家庭本身、主照人力以及其他親人的協助服務，要有從專業協力、觀念培力、輔助器具、通用設計以迄於照顧內涵的配套措施，以此觀之，從無微不至的加法照顧延伸到自立支援的減法照顧，也成為某種的主流趨勢。誠然，所謂的減法照顧，指的是主張在無危險顧慮之下，凡事要讓長者自己親自來做，不要剝奪他們可以自理的能力，以讓長者自己端盤子、夾菜餚、操作洗衣機等，只有在必要時，才給予最低限度的協助，藉此落實「在家怎麼生活，在外面就這麼生活」抑或是「在外面怎麼自立活，在家裡就這麼過活」的理念精神。

冀此，該項以被照顧者作為中心或重點的減法照顧理念，實施效益的關鍵自當是要歸到長者個別的身心狀況、生活環境及其文化脈絡，藉由尊重、放手的祝福心態，以提供兼具自主性、積極性的活動空間環境，從而鼓勵長者進行人際相處的社會互動，藉此達到包括復能或復健在內的健康促進功能，以此觀之，在這裡需要進行的變革工程包括有態度（Attitude）、技巧（Skill）和知識（Knowledge）等等照顧知能（Caring Competence），特別是認知基模的翻轉、照顧技能的精進以及合力的智能輔具等，如此一來，從施加減法照顧的心思作為，亦可用來增益相關照顧知能的多元學習，點明出來對長者的減法照顧，映照出來的是家屬本身觀念充權的加法精進，以讓在家老化的長者及其家屬，避免過多的情緒勒索和身心倦怠。

總之，通常係以「MILK」（Movement，Intention，Life，Keeping）一詞，來讓長者進行創造自我價值的各項活動，這其中訴諸於「Movement」的是與鍛練肢體平衡或感官能力的相關活動；「Intention」則是突顯和認知功能有關的活動設計；「Life」是跟練習身體基本機能相關的活動，比如呼吸節律，血壓及睡眠穩定等；以及「Keeping」則是與長者持續力相關的活動，像是執行力、注意力等，只是，該項以減法照顧為其基本理念，再藉由「MILK」的概念操作，藉此達到自立支援的照顧模式，那麼，從機構到家內、從專業人力到親屬家人以迄於從專業輔具到居家設施，彼此之間的結構性環境限制，點明出來：對於該項將減法照顧理念落實於居家環境之不可行或可為及其所應該要有的配套措施，是有嚴肅看待的必要，相當程度上，此一照顧哲學更是需要去顛覆慣以在家老化為主的傳統文化主義。

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