陳聖泓
(中國文化大學學士後社會工作師學分班學生)

 

入不敷出的全民健康保險,2019年之際的經費缺口業已高達337億元,目前健保的安全準備金約1000億,預計至2021年,將會低於1.5個月的健保支出安全水位。對此,衛福部長陳時中提出擴大健保規模的構想,除了調整健保費率、家戶總所得制,另外,再以政府公務預算挹注健保經費做部分支應。然而,水電不夠用,要開源也要節流;食物不夠吃,要加強生產力道也要避免剩食浪費。財務吃緊的健保,除了是想辦法開源之外,是否應該再次好好檢視,經費的使用是否有達到其效應?

自1998年健保財務出現短絀後,健保署即推動各項開源節流措施,開源的措施如中斷投保開單、加強投保金額查核以防止低報保險費、爭取其他財源等;節流政策諸如醫療院所總額支付制度、進行藥價調整、部分負擔調整、醫療院所違規查核、醫療費用審查核減、實施合理門診量以節制門診量成長等。以下針對醫師端與病人端進行探討。

一、病人端開源節流措施
這部分最常被討論的「調高部分負擔」,除了是符合使用者付費的想法,以遏止逛醫院的就醫習慣外,還可以基於分級醫療的理念區分各級醫院的部分負擔費用,希望調整並且教育民眾正確的分級就醫觀念,從而避免醫療資源的浪費。然而,學者韓幸紋研究指出,台灣最常利用醫療資源的5%民眾裡,有20%是低所得族群,因此,部分負擔小幅度的調漲,不但,對於一般民眾或是高所得族群的就醫習慣無法產生影響,反而會對弱勢族群造成有感傷害。因此,部長陳時中提到,若真是要提高部分負擔抑止醫療資源濫用,要有配套措施,排除重大傷病、中低收入戶等弱勢族群。台灣全民健保並非單純醫療議題或是商業醫療保險,作為一種社會政策,照顧弱勢的理念深植於健保經營的DNA,但是,弱勢族群本身的多樣處遇,要如何不至於掛一漏萬,也成為健保的一道難題。

再則,家戶總所得制也被寄予厚望,希望能對弱勢更公平,以進一步達到所得重分配,然而,高所得階層有許多管道可以取得避稅手法的資訊,逃稅情勢更不在少數,造成了中低所得者守法繳所得稅與健保費,高所得者卻是出現得以用合法或節稅以避稅的不公不義。若無法矯正此畸形的社會樣態,家戶總所得制也難以力挽狂瀾。

二、醫師端開源節流措施
醫療院所總額支付制度行之有年,有效控制了我國醫療支出成長率,為了避免浮報健保或詐領健保費等情事,健保署持續進行醫療院所違規查核、醫療費用審查核減。不過,即使是在總額支付制度健保點值管控的框架下,健保醫療費用支付仍跳脫不出「論量計酬」的思維,故無論是醫療院所或是醫師本人,在經營壓力或是收入誘惑下,目前的防線主要還是醫師的專業素養與道德約束。然而,僅僅是經過醫學養成訓練再加上醫師誓詞,就要高度地期待醫師們每個人都具有超然的道德與價值觀,這確實是過於樂觀。縱使有申報量極端值等監控機制,在稽查門檻之下的非必要與不合理醫療處置費用支付,仍得以不被審查與管制。

誠然,醫療處置的合理性與品質的審查管制,執行面上有其困難,且目前仍未有完美的解方。對此,健保署陸續推出了DRG(Diagnostic Related Groups)類似包裹給付的概念,以及合理門診量管控,此兩政策都在努力減少因健保「論量計酬」造成多檢驗、多處置、多處方等非必要醫療的浪費,只是,如此簡單化的齊頭式平等,忽略了各級醫院的處遇差異,以及每個相同疾病不同病患的個體差異性,雖然是可以減少一些醫療資源的浪費,卻也讓認真的醫師們或醫療院所,承受不必要的壓力或額外的成本支出,更遑論無法得到對應其用心的同等報酬。

最後,總額支付制度,對醫師端來說是個健保大鍋飯;相同且廉價的部分給付,對病患端有如健保自助餐。就像前陣子疫情高峰民眾瘋搶民生物資時,時中部長所引用的閩南俗語「相分食有賰,相搶食無份」,如果,醫師們踏實申報健保支付,民眾理性就醫不要求非必要的開藥或檢查,是可以為健保產生多少節流量能,其實這是非常值得期待的公民德行,而縱使在無法完全期待人性的前提下,法規有其必要,也期望在法規的制定上,可以盡量考量到各種醫療處遇,以讓原本是一片美意的開源節流政策,不至於成為認真守法醫師們的執業枷鎖,抑或是造成弱勢族群的重擔。