李偉立
(苑裡李綜合醫院行政副院長、文化大學社工師學分班、國立台北科技大學機電整合博士生)

報載健保部分負擔新制即將上路，以後未經轉診就直赴大醫院看病的費用將會變貴，部分負擔從目前的新台幣360元調升至420元，倘若是透過書面或電子轉診者，部分負擔則是由現行的新台幣210元降至170元，於此同時，健保署也同步規畫一張轉診單的有效期限為三個月，轉診後首次至大醫院掛號成功，一個月內最多可享四次部分負擔的優免，只不過，該項藉由增減部分負擔以用來抑制就醫行為的改變，民眾普遍的反應還是指出像是癌症追蹤或孕婦就醫等，難免有時須直奔大醫院，因此，「以價制量」的分級醫療制度，成為一種變相的漲價。

對此，民間監督健保聯盟指陳出來，看病幾次才可痊癒，這不是病人所能決定的，倘若逕自是要採轉診優免制度，也應該是療程結束前都有優免；此外，許多病人並非是不願意在基層看診，而是基層恐無相關設備可協助，例如癌症追蹤、身心障礙、罕見疾病、失智症等，因此，單就以價制量的思維模式，便可用以解決大醫院的就診人潮，這一點恐有商榷之處，不過，中央健保署也回應說明推動分級醫療是讓病人不再有「大醫院比較好」的迷思，基層診所一樣具有專業，部分診所也是有提供癌友所須的相關檢查，特別是在制度設計上，也要保障社會弱勢族群的就醫權保障，像是（1）凡是領有身障手冊或證明者，門診就醫時不論醫院層級，基本部分負擔費用均按診所層級收取50元；（2）門診手術後、急診手術後或住院患者出院後1個月內之一次回診，以及生產出院後6週內第一次回診，將可視同為轉診，並得由醫院自行開立証明供病患使用，按「經轉診」規定收取部分負擔。

基本上，從對於民眾醫療行為的改變，如果是扣緊醫療經濟學的論述觀點，就有其必要以重新檢視台灣健保實施的財務制度與支付制度，這是因為；首先，台灣健保的財務制度是屬於德國早年實施的「總額預算制」，即以醫院總額以及牙科總額的概念，將健保財務規畫一分為二，醫療服務提供者在此一結構性的制度設計底下，早已學習如何達標保險人所賦予醫院每季及每年額度，然而，其優劣問題也會自然浮出，姑且不論其實施成敗，國外實務經驗均實施論人計酬（Capitation），才在總額預算底下有效遏制健保財務制度的惡化，論人計酬是美國所發展出來的支付制度，這其中又以「健康維護組織」（HMOs）最為典型，此一制度乃是根據登記在各個醫療機構人數，事先計算並支付每一季的照護費用總額給各個醫療機構，醫療機構必須在這筆費用額度內，照顧好區域內被保險人的健康與就醫需要，並且是要自負盈虧，因此，我們可以發現該項制度抑制非轉診就醫成功的原因，就是在這『論人計酬』底下建立了「家庭醫師」與「轉診制度」，由於就醫開銷是最主要的財務支出，如果醫療機構可以維護被保險人的健康，減少其就醫次數或病痛的嚴重度，自然該醫療機構所獲得的利潤相對較高。

相形之下，台灣保險人承襲德國總額預算概念，卻遲遲未全面推動家庭醫師及轉診制度，乃將支付制度朝多元體制實施，包括門診採論量計酬制度、住院採診斷關係群（Diagnosis Related Groups，簡稱為DRGs）、慢性病論質計酬，論量計酬等多元制度，透過多元的支付制度，試圖減少醫療資源浪費與醫療不當性問題，但是，健保從1995年開辦迄今，仍未有效遏制民眾跨層級就診的醫療行為，也無規劃健保可長可久的支付制度，實為所有健保利益或利害相關者要痛定思痛的，否則的話，毫無限制的每年健保保費成長率，損失的終究還是被保險人全體。

事實上，保險人在檢討被保險人醫療未經轉診，所造成的醫療資源浪費問題時，其策略方法均著重加重被保險人的部分負擔，然其金額的增加，是否實質造成被保險人的壓力與思維，這是頗值得重新檢視與分析的，反之，依照全民健保法第44條所規定的＂保險人為促進預防醫學、落實轉診制度，並提升醫療品質與醫病關係，應訂定家庭責任醫師制度。前項家庭責任醫師制度之給付，應採論人計酬為實施原則，並依照顧對象之年齡、性別、疾病等校正後之人頭費，計算當年度之給付總額。第一項家庭責任醫師制度之實施辦法及時程，由主管機關定之。＂，那麼，健保開辦迄今顯然都未能回歸到母法以重新檢討應如何加以落實執行。

總之，相迎被保險人、民意代表以及健保財務的支出壓力，以健保署常年操盤總額預算分配，球員兼裁判的角色扮演下，一來如何去說服民眾接受此一制度之不便就醫的舉措；另一方面，醫療服務提供者所承受來自於第一線民眾批評與電子轉診新增的工作量，這使得無論是被保險人或醫療提供者，均有重新規範與教育的必要性，特別是要如何擇定一套真正能夠用來解決民眾就醫行為改變的制度，而非執行效益尚待商確且無文獻證明具體顯著性結果的部分負擔新制。

准此，從醫療經濟學的角度而言，無論以量制價、論人計酬抑或是轉診制度，能否緊扣台灣一地的人文社會氛圍，藉以提供正面效益及其應有的管控機制，顯然尚須經由一段時間，尤其是大數據的結構分析，方能以佐證民眾的就醫行為是否真正得到改變與教育，藉此完善各方均可接受的「財務制度」與「支付制度」，這也會是台灣健保制度能否永續經營的關鍵所在。