王順民
中國文化大學社會福利研究所教授
中華民國晴天社會福利協會創會理事長
桃園市愛力社會福利協會創會理事長
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相繼於80歲以上的長者可以跳過巴氏量表直接申請外籍看護的政見訴求，國民黨籍總統參選人再度提出65歲以上老人排富健保免費的政見主張，這也使得相與衍生出來的結構性意涵釋義，便有值得深究之處。

誠然，藉由新聞稿的文本內容，當可窺見到苦民所苦的背景脈絡，畢竟，眼前老人健保補助之於一國多制的迷亂現象，尤有甚者，更因為城鄉差異、差距問題，進而危及到農業縣老人的基本健康維護權益，以此觀之，排除綜合所得稅20％以上者的其他老人健保全部免費，預計會有400萬人受惠以及160億元經費預算的該項主張，的確是有某種公共事務治理的迫切性、正當性和社會公平性，這也使得連帶而來的規範性與工具性的雙重命題意旨，是要有整體布建的綜融性思考，這是因為：

首先，僅就免繳健保費用的技術變革而言，舉凡從生理年齡的設限、福利分身的擁有到排富門檻的設定，直指出來的乃是：特定人口族群如「老人」，本身即是有存在著諸多的變異性，更遑論於長者自身的身心狀況、背後的家庭條件以及生活所在之處的區位人文環境，如此一來，推出排富之後再給予保費全免的老人政見，多少淪為狹義的福利思維，欠缺權益保障的應有高度，畢竟，農業縣如雲嘉南縣市之「個別境遇」、健保機制設計之「制度運作」、高齡少子女化趨勢之「生養大環境」、安居樂業之「政策藍圖」、經費預算編列之「財政紀律」，以及從第一代的就養、第二代的就業、第三代的就學到跨代間之就醫的「全方位需求」，那麼，該項政見訴求是要復歸於個別成員及其讓家庭得以穩健運作的藍圖勾勒和行動計畫。冀此，在這裡的針砭之處就不全然在於長者健保費自付比例的一國多制，而是城鄉之間醫療資源與量能的配置不足、不均，特別是意指著〈財政收支劃分法〉根本性的修法工程；連帶地，從醫治到養老、從居家服務到社區照顧、從醫院收治到最後一哩的重大生命轉折，又有無正視到對於長者身心靈的相關需求滿足，如何有其整全多層的擘畫設計。

至於，從巨視層次切入，以去年（2022年）的65歲以上的健保實施現況為例，400萬名的納保數，約占健保總人數的17%，自付的健保費為177.8億元，約占健保保費收入的8.9%，但是，高達3,262億元的醫療費用支出，則是占了健保醫療費用的40%，換言之，投保的人數及其費用支出的失衡情形，這何嘗不是直指現行偏疾病治療和輕預防醫學的健保機制設計，是有進行健康照顧與適能素養的結構性調整之必要；連帶地，將綜合所得稅20％以上的長者排除在外之立論基礎為何？除了增加不到20億元的健保費收入外，還是要回歸於該項政府買單所關乎到福利津貼的本質意旨，如此一來，忽略了對於綜所稅20%資深公民的付出貢獻，恐有違背社會促進的族群融合真義？最後，該項健保費全免所隱含少子女化與高齡化，兩造人口族群拔河拉鋸所產生的世代剝奪，除了造成世代之間的更形對立外，也無助益於健保體制、機制應有的變革建置？

總之，樂見對於長者人身議題的政見主張，但是，從何以從65歲為準到向下或向上的年齡設算、從何以20％以上到5％以上的排富門檻設限、從社會促進到社會補償的福利津貼內涵、從預算增加到財政財源的對應關係、從財政擴編到財政紀律的衡平準則、從疾病治療到預防醫學的健保真義、從健照素養到適應能力的減少照顧、從全民健保到商業保險的制度銜接、從健保醫療到長照服務的系統接軌，以迄於從現金給付、服務項目到資源連結平台，抑或是撒幣之於加稅而來的國債鐘警訊，顯現：該項政見是要有從長者到其他特定族群、從健保到其他項目科別，以至於從衛福到勞動、教育、內政、產經所關涉到老人全人發展的整體性布建思考。

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