王順民
中國文化大學社會福利研究所教授
中華民國晴天社會福利協會創會理事長
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報載設立於2017年6月的長照基金，截至2021年9月為止，4年多下來共計提撥有1,915億元，相關財源主要還是以菸稅占6為其大宗，不過，房地合一稅、遺贈稅對於長照財源挹注也有明顯的擴增，所占的比重已經從2018年的19%上升至今年1-9月的58.8%，只不過，攸關到財源的穩定與道德抑或財政的資源排擠等相關爭議，依舊未解，更遑論於還有從稅收制到保險制的爭議討論。

首先，扣緊於長照基金的「財源」，根據統計顯示，去年（2020年）菸稅挹注於長照基金有接近300億元之譜，業已創下設立以來的新高，特別是有8成係來自於國產菸品，換言之，因為菸品的購買吸食，短期之內的抽菸貢獻及其中長期的醫療支付，這兩者之間的消長拉扯，更顯現嫁接於稅收的長照基金，這才是歸因事由的糾結所在；再則，房地合一的稅收固然會隨其適用案件的增加而有所成長，致使2020年之際所撥入的136億元也創了新高，並且都以自然人繳納近8成居多，及其8成3又是由適用稅率20%案件而來的貢獻所得，但是，房地合一稅就如同遺產稅一般，包括買賣或贈與皆是兼具機會稅性質，波動較大的不穩定性，更是讓長治久安的長照藍圖，有其難以捉摸的不確定性。

其次，聚焦於長照基金的「財政」，除了突顯巧婦難為無之炊的結構性限制困境外，也因為不到位的基金規模，不足以支撐起包括人流、金流、物流與資訊流等等長期照顧的運作量能，致使人事、權責的能量有所怯弱、模糊，尤有甚者，相與關聯的責任義務，更因為國家機器一肩挑起於所有擔當的大內宣，導致民眾對於長照的使用，已經是出現了權利的行使遠多於責任義務的突兀情形，況且更因為「長期照顧給付及支付基準」的機制運作，誘發出來Ｂ級單位暴增及服務吃長照的迷亂現象，可以預見的，這些的突兀亂象，除了讓長照開銷的財政支付壓力，出現挖東補西的財政窘境外，資源相互排擠的抵銷作用，更是當前長照的量能與質感，未能大幅提升的癥結所在，如此一來，嫁接於快速到來的超高齡社會及其複合性需求，以基金為其基底的長照財政或財務，即使有寅吃卯糧的技術性操作，而不至於全面崩盤，但是，量足質優的長照願景，依舊是停留在海市蜃樓般的虛幻想像。

冀此，從供給端出發以回歸到財源的穩定建置，從需求端以發想對於一般民眾包括認知、技巧與知識在內的長照素養，這些的變革工程，當有嚴肅以對的必要，以此觀之，對於長照基金累積近二千億元一事的延伸性思考，不應該只是侷限於配合長照修法，以讓每包20支紙菸的菸稅由11.8元調升為31.8元，並將所調增的20元撥入長照基金，致使菸稅實際撥入金額高出預算匡列的小確幸，而是包括財源、財政或財管的長照穩健運作，如何進行通盤的結構性解套，否則，從長照基金到長照亂象，就不單單只是一線之隔的全面脫序。

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