陳聖泓
（中國文化大學學士後社會工作師學分班學生）

 

根據台大風險中心於2018年的報告顯示，雖然有82.6％的民眾表示自己關心台灣的能源政策，卻是，卻僅有32%的民眾正確地回答了台灣最主要的發電方式為燃煤，而且有高達43.6%的民眾誤以為台灣的主要發電方式為核能，當有權利表達意見或左右政策走向的民眾，對於一個公眾議題連基本的背景了解都沒有做到的話，是否有流於民粹之虞，甚或是浪費了民主的美意。

這一次的健保醫材改革引發了民眾與醫界偌大的反彈聲浪，民眾最擔心的問題是未來的醫材選擇性會變少，醫生擔心好藥好醫材會出走，而衛福部陳時中部長面對爭議，再次廣邀專家學者，希望針對兩個問題更進一步探討：上限訂得合理不合理？功能效能分類是否恰當？以下針對較爭議性的子題進行個人論述。

一、價格上限訂定方式與後續效應
健保署針對自負差額特材，按新特材臨床實證效果（功能效果），參考院所採購價、市場販售價、國際價格，予以核定，並考量醫院管理作業成本，按臨床實證等級訂定合理的給付比例，以採購價加計20%或40%訂定費用，健保最高給付40%，民眾最低自付60%。採購價的部分，依據醫院採購價中位數給予合理管理作業成本訂定核定費用，並非一味壓低價格。對同品牌同功能的自付差額特材，設定自負差額上限（價格天花板），同功能類別的醫材在各院所間收費之差距將規定在合理範圍，可保障民眾權益。健保署承諾會繼續監控市場價格波動情形並滾動式檢討，並予以新產品新功能分類，提高價格，鼓勵納入健保。健保署也在會議記錄中指出，只要品質在可接受的範圍核定適當費用，產品價格有差異下，可能會使廠商降價，使民眾受惠。

然而，在討論該上限訂得合理不合理之前，是否該回到起點，重新省思訂定這個上限的原因是否合理？訂出這個上限，正面效應是否可以大過負面影響？ 健保署表示，針對健保特材設置核定差額上限，是為了提升民眾使用先進昂貴的新醫材之可近性，並把關民眾合理自付差額。立意雖然是良善的，而即使健保署承諾會對差額進行滾動式檢討，對於已設定的核定差額限制十分明確，是否也讓健保署在有機會做進一步檢討時，就已經改變了廠商參與台灣健保市場的意願與經營模式？

讓我們假設差額上限訂定後續會有以下幾個情境：（1）廠商如健保署所願降價，甘願壓低獲利，持續參與健保市場，使民眾受惠；（2） 廠商調整產品原料使用，壓低成本維持獲利，持續參與健保市場，影響原本醫材或藥品的療效； （3） 受價格限制沒有利潤，廠商直接退出健保市場。經過理性分析普遍人性出發點後，究竟健保署樂觀期待的情境能否如願實現，不免令人擔憂，畢竟，台灣已有百憂解與泰寧退出健保藥品市場等前車之鑑。

二、功能分類是否恰當
因醫材價格差異大且醫療專業性高，民眾難以判斷，健保署希望替民眾把關，使同功能同效果的產品價格不能落差太大，保障民眾權益，並讓同功能同上限、不同功能不同上限，良性競爭，提升品質。同功能品項多，核定費用訂下去，價格高的品項若是退出市場，並不影響病人，醫材上市會有食藥署把關，並不會有同功能同價格醫材劣幣逐良幣的問題。

這裡想要肯定健保署對於透明化各院所同品牌同功能的自付差額特材價格，並給予一定的彈性範圍，吸收不同院所不同的醫院管理與作業成本。當然該彈性範圍是否能將不同院所執行成本差異反映於醫材收費，醫界也有檢討聲浪。

然而，同功能、同效果的分類框架下，是否有考量到不同廠牌間的功效差異？誠如健保署對人工水晶體的說明：「…無實證顯示何種品牌品質特別優。」，基於此點，健保署踩住的立場是功能一樣就好，同效果但價格較高的產品，如果因為價格上限之故退出市場，對病患沒有影響，因為還有在該限額之下的很多產品可以選擇。舉牙科為例，一樣是植體（同功能），要搜尋到不同廠牌植體的Well-designed且系統性臨床表現差異研究，其實挺困難的，因為牽扯到很多利益迴避的相關問題，但是，搜尋不到代表性的研究文獻來佐證醫材的差異，並不代表這些醫材的臨床表現就沒有差異。再舉牙科使用的再生膜為例，同樣是可吸收性再生膜（同功能），不同的廠牌卻有不同的軟硬度、厚薄度、服貼度、維持時間，以及不同的適應缺損用途和適合的固定方式，如果單以同功能同差額上限的齊頭式平等，將會限縮臨床醫師的材料使用選擇，不利於病患的治療成效。健保署表示，這次鎖定規範的健保特材，是針對植入體內、長期使用、高價、須確保品質的醫材共八大類。如果這八大類特材是這麼關鍵的話，是否更不該限縮醫療產品本該保有的多樣性？

三、民眾醫材選擇權是否有影響
民眾關心的選擇權是否有受到影響，其實沒有那麼容易可以回答，因為，如果原本屬於該八大類的健保特材，超出了核定自付差額上限，是否民眾仍保有選擇權，在保有健保住院身分下，把該特材當作全額自付醫材請醫生使用之，健保署至今仍無明確說明，以藥品為例，若有健保學名藥但卻是建議患者使用自費原廠藥，會面臨健保署的糾正，並被罰款；再則，即使民眾保有選擇權，倘若該產品落於全額自費，造成一般民眾的使用意願下降，是否會進而影響廠商來醫院投標的意願，間接影響了民眾的醫材選擇多樣性？

健保署設置了自費醫材比價網，讓健保給付的相關資訊更為公開透明，幫助民眾充分瞭解自費醫材和健保特材之差異，以利民眾與診治醫師討論，做最好的醫材選擇，建議大家試用看看，體驗其便利性。也因為醫病醫療資訊的落差，健保署替民眾代勞，按新特材臨床實證效果（功能效果），參考院所採購價、市場販售價、國際價格，核定一自費差額上限，供民眾了解同功能的醫材一般的價格範圍大概為何。讓不親民的醫療資訊轉化為一個實際的價格數字，確實讓民眾有一個明確方便的參考點可依循。然而，既然已經弭平了資訊落差，該價格是否需要進而成為一個上限，限縮選擇其他醫材的多樣性，其實好像沒有其必要性，也著實侵犯了醫生與民眾的選擇權，只因為健保署覺得「用這樣的醫材就夠了啦！」似乎有點一廂情願。

四、醫材與名車豪宅之對比
健保署明確指出，本次改革的用意是在於，醫療不像房子車子較易取得資訊，民眾易於了解該產品其價格與使用的相關性差異，故希望代民眾彙整相關文獻資料與市場價格。雖然不是說舉例子讓大家有個明確的相對感受是不好的，但是，如果是像健保署小編「大頭菜、冤大頭」這類貶低病患選擇或是製造仇醫觀感的用語，或是「我就是想要買名車豪宅當冤大頭為什麼不給我當！」的情緒性爭辯，你解釋你的、我抱怨我的，這似乎是無助於本議題的正向和理性討論。

五、是否有邀請專家學者共同討論
健保署對於健保特材支付標準議題，自2013年至109年6月3號，已開了44次會議。檢視每年的會議紀錄，羅列出席專家及學會代表如下：台灣急診醫學會、台灣兒童心臟學會、台灣血管外科學會、中華民國心律醫學會、台灣胸腔及心臟血管外科學會、中華民國心臟學會、台灣新生兒醫學會 、中華民國骨科醫學會、台灣脊椎外科醫學會、台灣整形外科醫學會、台灣外傷醫學會、社團法人台灣神經外科醫學會、台灣神經脊椎外科醫學會、台灣眼科學教授學術醫學會、中華民國眼科醫學會、中華民國護理師護士公會全國聯合會。誠然，健保署是否在各個領域都有找到足夠的專家學者進行充分的溝通、達到普遍可接受的共識？抑或是上述醫學會在該領域是否有其代表性與權威性？而且高達44次的會議，遲至第38次在會議紀錄上才得見專家及學會代表列席，時間點是否恰當，都有值得檢討之處，至少「健保署事前沒有找各界溝通」這樣試圖渲染民意的發言，不是那麼恰當、得體>。

六、建議
觀其會議紀錄，深感健保署官員與代表等對於此議題的用心與努力，建議將該八大類健保特材核定自費上限，改為「自付差額範圍建議」，並保有醫生與病患選擇其他醫材的權利，不但讓醫材訊息透明可近、弭平資訊落差，期待達到產官醫病多贏的前景，也期許民眾在反對一個公共議題時，能夠先壓抑激動的情緒，先靜下來，了解其背景與成因，提出積極改善的建議，不要讓民粹駕凌於專業之上。