瑞士起司理論（Swiss Cheese Theory）
瑞士起司理論又名乳酪效應，這是災難控制與風險管理的重要理論，由英國Dr.Reason於1990年提出來的，是指起司在發酵過程當中，很自然的會產生小孔洞，如果把許多片起司重疊在一起，正常情況下，每片起司的空洞位置不同，相互遮掩，光線透不過，但是，在很極小的機會下，每片的孔洞剛好連成一直線，就讓光線直透過去，因此，Dr.Reason將每一片起司當成不同階層對於歷程控管的手段，但是，即使是有再縝密的預防措施、控管機制與人員，皆有可能發生運作失靈的情況，而將可能產生的運作失靈，比喻成起司中的孔洞，當潛藏的危險因子穿過每層把關的控管機制、人員時，就代表事故的發生，換言之，只要當時任何一個環節做對，孔洞被遮蓋了，事故就不會發生。
對此，起司理論主要強調組織及單位文化上整體事故預防的能力，並且以系統化的管理方式，來消除組織及文化中潛存的危險因子，來達到降低風險係數的目標。誠如，2018年10月21日所發生的臺鐵普悠瑪翻覆事故，調查小組依據國際間重大運輸事故調查分析常用的起司理論說明，若是組織、設備、程序、人員、環境各代表一片起司，問題或異常代表起司中的孔洞，則普悠瑪列車翻覆事故之所以發生，正是人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等各片起司都有漏洞，「只要當時任一環節能有效處置，事故就不會發生」。對此，能看到這種步步錯，且是一步錯到底，到最後引發不可收拾的後果，實際上，只要有任何一刻阻擋事件的穿透，悲劇發生的機率就降低了。
延伸性思考：危險因子、風險係數、危機處理、科層組織
資料來源：顏文男（2018）。飛安事故與座艙干擾因素之探討－－以國籍旋翼機為例。萬能科技大學。經營管理研究所在職專班碩士論文。
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