黃馨慧
(中國文化大學社工學分班學生)

報載指出台北、新北兩市65歲以上人口數約九十四萬，占全國三百二十六萬老年人口的28.7％，快速老化情形對於雙北政府的財政負荷，自然是不在話下，特別是新北市政府幅員之遼闊，包括東北角貢寮及北海岸石門、萬里、金山、三芝明顯資源匱乏，都未列入長照資源不足區，形成被中央長照政策遺忘的區域。事實上，長照服務體系自2017年6月3日＜長期照顧服務法＞上路後即邁入一個新的里程，然而，卻在運作上出現長照人力量能的缺補現象、社區環境的殊異分樣、金流財控的管理設計、費用分擔的權責關係等等預期性和非預期性的發展性危機，就此而言，論述的焦點就不僅只是偏遠地區照顧服務執行的困窘，而是關乎到長照服務體系的整體檢視，這是因為：

首先，瞭解長期照顧體系的歷史脈絡發展，是從1994年內政部補助台北市政推動「社區照顧實驗計劃」開始，接著1997年內政部推動「福利社區化」實驗計劃和「加強老人安養服務方案」，但多係以殘補式福利模式來服務中低收入戶，隨後，為了因應高齡化社會的變遷需求，中央政府社會福利推動委員會在當時台北縣三鶯地區與嘉義市執行「建構長期照顧體系先導計畫」，成為長期照顧政策的第一期規劃，直至民進黨2000年執政，將居家照顧產業缺口視為解決中高齡失業政策，策劃「照顧服務福利及產業發展方案」，至此正式將一般戶納為服務對象從而走向普及性質的福利服務模式，2007年整合推出「長期照顧十年計畫」延續原先的長期照顧服務，但是，改以四成自付額的收費標準來提供服務，因此，許多民眾不願意或無力負擔自付額致使服務量大大幅減少，尤其是偏鄉地區，2008年國民黨執政，推行「長期照顧保險與立法」獲得政治動能，2011年3月底，行政院院會通過＜長期照顧服務法＞（以下簡稱長服法）正式送入立法院，延宕4年之久，遂於2015年5月15日在立法院三讀通過，2年後開始實施，為擴長照財源及保障長照機構營運，於2016年1月11日通過長服法部分條文修正草案。
事實上，偏鄉地區因青年人口外流和城鄉福利嚴重差距，造成獨留或獨居長者之長照需求日漸增高，衛福部委託民間單位推動「偏遠地區推動社區照顧試辦輔導計畫」，以社區整體照顧模式的概念，培力在偏鄉耕耘的社福團體、基金會與當地長照專業人力，試圖提昇與整合長照資源與量能，誠然，未解決公共資源配置的區位階層逐漸深化問題，未重構社區地域及文化殊異性，這使得無論是在家老化的居家照顧或是在地老化的日間照顧，要如何可能發展出一套以社區為本位的多元照顧體系，讓大家一起來照顧不同老化程度的社區以及著手社區培力服務網絡的建置工程，是一項需要嚴肅以對的變革課題。

回應於長照需求的社會事實，進而檢視目前長照服務輸送的運作困境，這其中關於金流部份，今年（2018年）所實施的支付新制，將核定時數改為核定項目，並且降低自付比例，然而，實務上的操作是變相地將居服員加薪的成本轉嫁到失能者家庭身上，再則，論及長照2.0得特種基金財源，仰賴遺贈稅和菸稅的調增，實質稅收57.67億元與財政部宣稱的296億元差距甚大，長照財源的缺口令人堪憂；至於，在人流部份，支付新制或許可以促使更多的勞動力投入長期照顧市場，且因薪資的實質增加亦提高居服員從事困難任務的意願，但是失能者得長照家庭在無力負載費用提高的誘因下，只能選擇走回家屬或外勞照顧的舊路，亦無助於長照人力進駐的利基。

最後，關於物流部份，原有ABC社區照顧服務的設計調整為A級旗鑑店不再提供服務，而是重疊於各地方政府照管中心的專責擬定照顧計畫和整合照顧資源的功能，其中資源及利益的利得是否潛藏某種制度運作的失能；連帶地，關於資訊管理流部份，長照體系的變革工程是否能具體回應服務人口群之最佳利益的相關提問？也就是說，國家機器如何思謀一套在地、本土及多元的長期照顧服務機制設計，以完整建構起兼具台灣特色的長照制度，會是我們所引頸期盼的。