王順民
中國文化大學社會福利學系教授
中華民國晴天社會福利協會創會理事長
桃園市愛力社會福利協會創會理事長
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2023年12月之際，男童剴剴接受財團法人中華民國兒童福利聯盟文教基金會（簡稱兒盟）所提供收出養媒合的服務期間，遭致居托人員劉姓保母姊妹的凌虐，此一虐兒致死事件引起全社會的關注和譴責，更是揭露現行兒童保護體系的深層問題，促使監察院進行調查，調查結果發現衛福部在收出養媒合服務的監督機制上，存在明顯的諸多缺失，同時，亦點名新北市政府和台北市政府在脆弱家庭服務及居家托育管理上的有所怠惰，並將兒盟社工的違失情形移請司法機關參酌。

就整起虐兒致死的加惡演變歷程，男童剴剴的原生家庭本屬於脆弱家庭，經新北市政府開案進行服務後，兩度轉介至兒盟進行收出養媒合，然而，兒盟社工除了逕自將剴剴從新北市跨轄交予北市的劉姓保母，對其應有的訪視評估過程中，也未能及時發現其異常狀況，不僅訪視次數減少，對於男童的諸多適應不良狀況，更是欠缺應有的敏感度和專業評估，這也讓復加於居托訪視機制、脆家整合服務、跨轄聯繫統整等干擾因素，最終造成社會安全網漏接的人身悲劇。冀此，剴剴案著實反映主要的根源乃是來自於多重系統性失靈，像是：（一）監督機制的不健全：衛福部對於收出養媒合服務的監督明顯不足，未能有效檢查與評估兒盟的服務質量，特別是兒盟在社工專業培訓、保母訪視管理等內控機制，明顯存有多項缺失，這些層層把關的失靈問題，更會直接影響對於待收出養幼童的照顧品質；（二）跨機構合作的缺失：對於待收出養童的連續性服務，新北市與台北市政府未能建立有效的橫向聯繫和資訊流通機制，導致缺乏連貫整合性的守護機制，更遑論於跨機構聯繫與訪視的闕如不足，錯判和錯失發現虐兒的保護防制先機；（三）法律與制度設計的不足：現行法律對於寄養與收出養的界定不夠清晰，缺乏合法合規和合體合制的明確指引、輔導監管和服務設計，尤其是對於居家托育人員的資格審核與培訓機制，顯得不夠嚴格，導致合格但不盡然適任的保母仍可繼續從業，致使形成難以彌補的潛在風險；（四）全社會與醫療體系的敏感度不足：男童剴剴就診時，醫事人員未能敏感地察覺到其傷勢與年齡不符的情況，多少顯示基層醫事人員對於兒虐的識別能力不足，這未嘗不是據實反映對於兒童保護問題的社會性認知缺失。冀此，上述的結構性運作問題，彼此交織以成一張漏洞百出的社會安全網，讓本應是要受到保護的剴剴，成為了壓迫結構底下的祭旗犧牲品。

誠然，監察院通過調查報告及其進行糾正的主因，乃是因為相關的權責機關未踐行〈兒童權利公約兒童〉所標舉的生存與發展、不可歧視、最佳利益和表意權等基本精神原則，然而，通篇新聞稿的公文官箴，亦有其尚待商榷議論之處，這其中包括：（一）男童剴剴（監院下稱為A童）已有對號入座之嫌，欠缺對於個資保護的積極性作為；（二）發生於2023年12月之際，進行收出養媒合權責機關的兒盟，理當要以當時候的財團法人中華民國兒童福利聯盟文教基金會全稱來加以表述，藉此凸顯後續針對兒盟予於『去文教化』的不當切割作為；（三）監院調查期間諮詢專家學者的意見，進而指出A童於出養前階段應屬寄養狀態，係為一項家外替代性照顧措施，這部分的見解是有進一步廓清之必要，畢竟，施虐一方的劉姓姊妹實為居家托育保母，況且即使要以寄養家庭為其主要待出收養的大宗，相關培訓、輔導的機制設計，已然不同於居托服務的制度性要求；（四）最後，關乎到A童受虐致死悲劇，背後所牽動的系統性失靈，像是中央政府對於收出養媒合服務的督導角色職能、地方政府對於脆弱家庭的整合性服務及其居托服務訪視的輔導管理、民間單位對於一線同仁的內外督機制運作，以迄於中央政府對地方政府或政府對民間的「垂直串接」、地方政府跨縣市之間或政府與民間組織以及方案團體彼此間的「橫向對接」、網絡夥伴成員的「協力銜接」，以至於包括社福中心和兒盟或居托中心的社政、牙齒看診或專責醫師的衛政等相關權責機關的「體制嫁接」，直指出來監察院的糾舉作為，又是否能夠達到停損止惡的基本目的，抑或是有如提油滅火般，以等待闕漏社會安全體制運作的下一起漏網之魚。

總之，剴剴案的發生是對於現行社會安全網的一次嚴峻挑戰，嚴重暴露在兒保工作中所存在的諸多問題，雖然監察院的糾正舉措是對於相關失職行為的追責，但是，更重要的乃是如何藉由這一事件以有效促進系統性的改革與改進，就此而言，唯有從根本上、體制上、結構上和人本上，以推動改善監督機制、促進跨機構合作、完善法律制度、提升社會敏感度等大破大立作為，才能真正保障兒童的生存與發展權益，進而防止類似悲劇的再次發生。

（本文的撰寫構思取材自監察院官網，2025.05.29：「監察委員新聞稿」）
（本文並同步刊登在晴天社會福利協會官網）
（本文的著作財產權經王順民授權歡迎轉載）