黃明發(中國文化大學社會福利研究所碩士班研究生)

王順民(中國文化大學社會福利研究所教授)

本文的研究對象為某照護集團旗下的六家護理之家,

依其所自行辦理的評鑑作業,以探究現行護理之家之

於內部治理困境上的優勢、限制和相與關聯的具體建

議;連帶地,藉由初評的運作過程,以進一步思索社

會工作專業行為在其推動長期照護服務上的功能定位

與角色扮演。

一、前言

    根據世界衛生組織(World Health Organization,簡稱為WHO)的定義,65歲以上老年人口比率超過人口7%的國家,稱之為高齡化社會(aging society),依此界定,2010年台灣地區10.7%的老年人口,除了是繼續朝向高齡社會(aged society)的方向挺進外,推估到2056年之際就可能會增加為37.5%,甚至於一舉讓台灣迅速地成為全球最老的國家,就此而言,關於老年人口的照 顧或照護議題已經不再只是老年個人抑或是家庭的照顧難題,而是整個社會、國家、全世界都需要加以正視的一項客觀事實(holistic social fact)。(江大樹等人,2010;黃松林等,2010;林惠芳,2009;吳肖琪等 人,2009;Evashwick,2005;OECD,2005;Brodsky & Hirschfield,2003)

    順著此一人口老化及其高齡社會的思維邏輯,指陳出來包括在家老化(aging in family)、在地老化(aging in place)以及機構老化(aging in institution)的運作型態,就有它回應於特定時空脈絡而來的論述意義,這是因為:一方面,在家性質的老化型態,的確是比較吻合可近性與可及性的 人性需求,但是,提供到宅式服務的長期照顧團隊,要如何藉由照顧管理(care management)的機制設計,以確保服務使用者的較佳利益,這一點亦需去檢視當前台灣地區居家照顧服務所潛藏的運作失靈情形;至於,在地性質的日間 照護或日間托顧,則可能會因為限縮在範疇經濟的市場規模,以致於需要進一步廓清未來日間照護服務的生存利基條件;最後,無論是社政主責單位的安養機構、長 期照顧機構抑或是衛生主責單位的護理之家,多少會因為集體式的安置型態,而增添標籤化的烙印效果,以致於需要更多建置化的準備工程。准此,面臨快速的人口 老化及其所衍生出來的照顧與照護需求,這使得機構老化的養護照護,勢必成為無法迴避的可能選項之一,

    至於,從巨視觀點來檢視當代台灣的社會變遷,那麼,隨著醫療、科技的進步,再加上國人平均壽命不斷的延長、家庭結構與型態的蛻變以及非典型的婚姻和生育模 式,指陳出來的是高齡與少子女之互為拉扯所產生的牽動影響,已然是預伏了台灣地區所不可迴避的人口海嘯危機,概要地來說,在新生以及死亡這兩者人數不斷地 拉近差距的情況下,一方面導致了台灣老年人口和失能人口比率的攀升,以致於讓有照護需求的使用者相對地有所增加;至於,少子女的家庭結構及其所可以增生的 照護能量,則是突顯了關於護理之家組織型態的快速發展,實乃是一項預期之中的發展後果(intended consequences),對此,1991年所布的護理人員法,是讓護理之家的設立有了法源依據,並且在1998年的長期照護三年計劃裡,政府大量輔導 護理機構的設置,這除了是讓護理之家的數量在這短時間內得以迅速成長外,對於偏向於市場競爭而來的經營管理與治理危機,成為本論文關懷旨趣的主要緣起。

表1:護理之家賡續發展的演變歷程

年代別 事項內容
1991年 公告「醫療發展基金申請作業要點」,鼓勵民間設置慢性病床,並且透過實驗計劃方式以委託耕莘醫院試辦第一所由醫療機構所附設經營的「護理之家」。
1993年 頒布「護理機構設置標準」,首度法定三類長期照護性質的護理機構(包括護理之家、日間照護、居家照護機構),並且可以透過機構評鑑來維持護理之家的服務品質。
1995年 開辦全民健保之後,將長期照護給付的範圍擴大至護理之家。
1996年 辦理「呼吸器長期依賴病患居家與機構式照護服務」。
1997年 老人福利法修法內容包括訂定長期照護相關的三類機構為「長期照護機構」、「養護機構」、和「服務機構」(日間照顧、臨時照顧、在宅服務等)。
1998年 行政院提報「老人長期照護三年計畫」,計畫目標係以發展居家社區式照護為主和機構式照護為輔。
2004年 推行「照顧服務福利及產業發展方案」,鼓勵非營利團體及民間企業共同投入照顧服務體系。

本研究整理。

    總之,扣緊臺灣地區長期照護的發展進程來看,相關研究指陳出來的困境問題,包括有:

(1)長期照護業務分屬社會福利與衛生行政體系,統籌、協調與管理困難;

(2)供需失衡,人力與設施資源嚴重欠缺;

(3)居家與社區服務支持匱乏,無法落實居家化與社區化的照顧理念;

(4)家庭照顧者獨撐長期照顧責任,負荷至鉅;

(5)長期照護病人超長佔用急性病床,浪費急性醫療資源;

(6)全民健保支付制度給付慢性病床,並未嚴格控制急性病床的住院日,助長超長佔用急性病床的問題,並導致偏好使用機構服務的後果;

(7)未立案安養中心林立且快速增長,品質堪慮;

(8)長期照護機構規定與標準設立不當,又分屬不同行政體系,造成多類機構功能混淆不清,規定不一,發展與管理不易;

(9)缺乏制度化的財務支持,造成個人與家庭的經濟危機;

(10)衛生行政體系核准大型機構設立,引導我國長期照護朝向機構化、集中化趨勢發展,不僅與世界主要國家方向背道而馳,亦無法增加功能障礙者獨立自主的生活能力(吳淑瓊等人,1998),而這也舖陳出來機構型態的護理之家是有它市場區隔和經營管理論述的必要。

二、護理之家機構的初評考察與延伸性討論

    台灣地區的護理之家開始於1991年「護理人員法」的公布實施,其中的第十四條規範:「為減少醫療資源浪費,因應連續性醫療照護之需求,並發揮護理人員之 職業功能,得設置護理機構」,亦即,正式藉由法律以賦與護理人員得以經營護理機構的開業權。(蔡淑鳳、吳濟華,2006)

    事實上,最初護理之家的設立乃是醫院的附設單位,設立的原因也是為了不浪費醫療資源,同時讓罹患慢性病且需長期護理之病人、出院後需繼續護理之病人以及產 後需護理之產婦及嬰幼兒等等有醫療照護需求的民眾,可以在此得到延伸且周全的照顧服務,但是,邇後所大量湧現的護理之家,除了是回應時代變遷所必然的發展 趨勢外,護理之家本身機構經營管理制度的好壞,也會影響到醫療保險制度的良窳,特別是從過去到現在所既存護理之家各種的制度運作失靈現象,點明了護理之家 從管理到治理而來的發展性危機,的確是有需要藉由評鑑的機制設計,以達到品質控管的專業責信(accountability)。

    對此,本文主要是透過6家護理之家在本年度(2011年)未正式接受機構評鑑前所進行的自我評鑑,藉此進一步反思長照機構經營困境所可能要面對的若干課 題,事實上,在其含蓋健康照護、人事管理、經營管理、安全環境以及生活照顧等五大面向(含27個中項與125個小項)的評鑑作業裡,具體而微地包括結構範 疇(提供照護服務的機構特性與資源特質);過程範疇(執行之中的照護行為或服務活動)以及結果範疇(照護計劃執行一段落之後的改變效果評估),對此,機構 評鑑的標準顯然還是比較偏重在以結構層面為基礎,但是,突顯出以人為本位的照護品質,這亦是當前護理之家評鑑的重心所在。

表2:100年度一般護理之家評鑑基準一覽表

面向 指標
健康照護 護理專業服務、均衡營養服務、積極復健服務、跨專業整合性服務、促進照護品質、有效感染控制。
人事管理 工作人員資格、人力素質促進。
經營管理 有效經營管理、入出機構管理、住民病歷管理、資訊應用和管理、設備儀器及物料管理、住民權利保障、轉介管理、危機管理和緊急災難應變、照護糾紛處理、法規與政策、教學研究推廣。
安全環境 整體環境安全舒適、住房之安全舒適、衛生之供膳設施、安全之設施管理。
生活照顧 多元化飲食、舒適與清潔、促進人際互動、支援服務。

資料來源:衛生署。<100年度一般護理之家評鑑作業程序>。

    至於,各個面向而來的初評結果及其延伸性討論,我們歸納整理如下:

(一)健康照護面向的優點、限制與具體建議:

  1. 優 點部份包括有:護理人員能依據工作手冊完成所需負責的護理工作,並提供住民個別性的口腔與壓瘡與跌倒評估;護理專業時數上能配合外部與內部訓練完成相關的 訓練時數;護理專業技術人員在職進修比例高,服務品質能夠適應進一步降價的壓力;跨專業的團隊整合落實運作,有效提升住民的照顧品質並且增加住民信賴的可 靠性;營養師有在住民評估上產生個別評估性的紀錄;復健師能針對收入住與現住住民做均一性的復健評估;對願意自費的復健住民提供床邊復健;有除護理長外專 人額外培訓感染控制負責感染控制指標監測;有專人負責建構病歷管理;感控物資符合評鑑標準亦配合政策進行管理;護理過程能在病歷上做基本的呈現,可以按時 間與規定完成相關的住民評估;有專職的廚工可依照營養師的建議執行應有的營養餐點的製作與配送;有專人將六大指標做定期與定時的分析,也能從分析中看出機 構服務品質的基本要求;異常事件有依照實際發生狀況依照流程申報,並做後續的追蹤與報告;有專人接受感控相關訓練,並制訂相關工作手冊,並且實際執行;注 射率完成率高;工作氣氛融洽。
  2. 限 制部份包括有:護理人員的護理診斷似乎無法落實反映住民實際的問題,且無法提供適當的相對應的護理措施;護理長需管理行政又需專人負責做品質管控與感染控 制又需卡班照顧病人,角色多重與業務量負荷過重;壓瘡管路機能欠缺充足的護理人力;人力需要卡排班而只能做到每年收集資料的粗略評值;跨專業整合個案報告 多由護理長獨立完成;在跨專業的個案報告上的整合能力還有待加強,在討論後須將討論成果落實在住民的護理計畫上,並有相關評值成果;營養師無法落實每位住 民多元性評估;設限於場地器材與人力不足,無法落實復健計畫,只能被動依靠護理人員執行床邊關節活動;無法藉由學習以提升機構的服務品質或更多的創新服 務;護理人力流動率高;教育訓練無法呈現提升工作品質上的工作手冊與相關流程規定;對於無法負擔自費復健的住民資源配置有所不均;指標評值分析工具略為簡 單無法呈現機構指標狀況分析;因為私人因素無法配合注射疫苗容易產生感控死角;分析報告上的完整度上須加強學理與臨床實證分析;宜找出符合機構特性的創新 評值指標,並加強教育訓練讓基層員功能共同配合努力完成;加強制訂病歷管理辦法並能將住民病歷做有系統管理,可以在未來的標準加分;護理人員因生產等不可 抗拒因素,以致於人力吃緊而影響到工作品質與成果;護理的照護品質只能維持在提供功能性照護;護理人員並未進一步提供住民管路移除計畫的分析,需加強臨床 數據分析訓練;病歷表單宜要有理論指引,並做好事前的研究。
  3. 具 體建議包括有:工作人員須完成基本照護流程建制,擬定相關護理流程配套辦法,定期稽查及審核各個住民病歷的完整性;不同專業人員須定期討論表格的適用性, 是否能展現個別化的服務;須定期收集機構品管統計資料,並做相關數據統計分析,用圖表與報表呈現機構所需的品質管理資料;須定期收集機構感染控制指標分析 資料,並做相關數據統計分析,用圖表與報表呈現機構所需的流行病學資料;相關護理人員所提供的護理措施,宜以合宜與合適住民狀況特性來服務,而這些在病歷 檔本上可能需要做全盤性的檢視。

    准此,從巨視到微視、從抽象到具體、從共通到個別以及從單一專業到跨專業而來的延伸性討論,指陳出來扣緊健康照護面向而來的護理之家,其所要面對的思考課 題包括有:入住院的評估機制,普遍缺乏理論根,藉以有效整合生理、心理、社會與活動等方面的需求;從運作流程、表單設計到跨專業合作機制而來的建置措施, 宜有補強的對應措施;欠缺依據住民的個別性差異所提供合適的護理評估、護理診斷、護理目標、護理計劃、護理評值,藉此達到服務資源的串聯性;護理之家本身 的組織穩定性,會影響到人事異動及其服務的品質,連帶地,又進一步衝擊到醫護理人員專業知能的經驗傳承,如此一來,自然會陷入離職補缺與不耐使用的弔詭情 形?宜思索要如何落實照護品質各項指標的管理監控,採用科學性的分析以釐定具體的改善措施並落實執行之?跨專業之間的連貫,如何避免各司其職,對此,宜設 計各專業共同使用的住民健康評估表格,是有嚴肅面對的必要?

(二)人事管理面向的優點、限制與具體建議:

  1. 優點部份包括有:機構各項人員的選、用、訓具備制度性基礎;預先為擴床所需以聘足人力,短期內可降低照顧負荷;聘任有專任社工以提供專業性服務。
  2. 限制部份包括有:護理人力的年資及留任率均低於平均值;護理人員流動率高不利照護品質的維持;人員的教育訓練不足;人事考核制度有待落實;照護團隊無法展現整體運作能量;照服員人力以外籍為主、本國籍為輔。
  3. 具體建議包括有:護理人力須足額聘任並且協助穩定在職,以減輕機構整體照護負荷;宜落實員工的職前訓練、在職訓練、考評機制與精神和情緒支持活動;透過定期會議檢視人員管理落實情形。

  准此,從巨視到微視、從抽象到具體、從共通到個別以及從單一專業到跨專業而來的延伸性討論,指陳出來扣緊人事管理面向而來的護理之家,其所要面對的思考課 題包括有:究竟關於護理之家跨專業的照護團隊要如何分工與統整?從醫師、復健師、藥師、營養師、社工員、照顧服務員、廚師、業務經理等,除了統整各自之協 同機制的技術性變革外,要如何就其營運成本、利潤盈餘,以做必要的專業性切割,就此而言,從過去以搶食大餅為主的打天下,要如何因應長照趨勢而來的永續經 營,那麼,當前護理之家在人事管理方面的酬賞管理制度,的確有它改善的空間,特別是要如何將入住之前第一線外部人力的業務經理與入住之後第二、第三線內部 的照護人力,鑲嵌成為相互支援的運作團隊?

(三)經營管理面向的優點、限制與具體建議:

  1. 優點部份包括有;針對經營管理各項辦法、表單及標準作業流程建置完成;依相關規定撰寫各項記錄,並且依據各項業務的管理指標,按月、季、年度進行資料分析與統計。
  2. 限制部份包括有:各項目辦法、記錄尚未完全補齊,經營管理基礎相對薄弱,並於實做運行上,較無依循根據;分析成果未能確切對應於整體機構年度規劃做調整;人員缺乏評鑑資料檔本整理概念或技術,多為交辦性質;缺乏員工內外部經營管理教育訓練。
  3. 具體建議包括有:建立相關工作手冊(服務操作手冊);進行合理適當之工作分配及落實各員工之職權(執掌分工表);將管理概念擴大至各業務專責人員,以充權和培力員工。

  准此,從巨視到微視、從抽象到具體、從共通到個別以及從單一專業到跨專業而來的延伸性討論,指陳出來扣緊經營管理面向而來的護理之家,其所要面對的思考課 題主要還是偏重在住民入住期間,要如何結合含蓋人力資源管理、財務管理、資訊系統管理,藉此有效地保障住民的人身權利,至於,衍生出來的論述探究則是要如 何從機制設計的有無以擴及到運作情形的良窳,而這多少也突顯了是有必要充分整合包括架構、辦法、資料與主體性特色而來的經營管理,從而作為保障住民權益的 基礎要件;最後,法規與政策、教學研究推廣所涉及到結構性限制,這也是一項小型護理之家無法承受的原罪?

(四)安全環境面向的優點、限制與具體建議:

  1. 優 點部份包括有;空間視野寬敞;機構內部空間配置清楚;室內空氣流通,無難聞氣味;訂定諮商會談設辦法、飲用水衛生檢驗及廢物處理均設有辦法等;整體環境檢 查記錄明確;空間光線檢測人員及檢測標準紀錄已建置;廚房供膳供應商CAS認證明確,清洗冰箱、自主衛生及管理檢查表落實。
  2. 限 制部份包括有:出入門禁管制需更加嚴謹,確保住民在機構的安全,並防止住民走失;無住民使用的室外空間;室內空間建築平面配置圖及逃生平面配圖未建置完 成,人員移動指使動線規劃未明;公共空間味道過重,地面潮溼;廚房與淋浴室以窗簾作區隔;室內光線直接照射住民眼睛,無小夜灯設計;飲用水衛生未落實定期 改善記錄。
  3. 具 體建議包括有:住民活動空間的扶手設計要有防鉤撞的裝置;需有綠化的環境以促進住民的身心健康;應設置更為多元的獨立活動空間,比如會談室、閱讀區、交誼 廳、陽光室、宗教等,並多鼓勵住民使用;須將緊急應變演習列為機構員工及所有住民基本常識;應將環境安全檢查列為首要並且要有防疫的演習;留意公共空間味 道過重及地面潮溼現象;上下樓層住民房間空調前後溫度有差異,且氣味不佳;公共空間味道過重,地面潮溼;房與淋浴室之間以窗簾作區隔。

    准此,從巨視到微視、從抽象到具體、從共通到個別以及從單一專業到跨專業而來的延伸性討論,指陳出來扣緊安全環境面向而來的護理之家,其所要面對的思考課 題除了是藉由投資成本以達到環境安全舒適、住房安全舒適、衛生供膳設施與安全設施管理等等的基本要求,但是,一方面法令規定的不斷翻修,造成對應上的措手 不及,甚至於成本投入的評鑑效益,都有待商榷,如此一來,消極應對的鋸箭心態,便成為一項預期之中的發展後果;連帶地,侷限於固定的室內環境,這使得相關 活動空間的規劃,就只能窮則變地虛應以對。

(五)生活照顧面向的優點、限制與具體建議:

  1. 優點部份包括有;有專業的社工安排住民在機構的活動;生活照顧表可以適度管控到服務的項目。
  2. 限制部份包括有:社工未展現服務的個別性與提供連貫性的服務內容;缺乏臨終關懷服務;生活照顧表的內容無法符合評鑑指標;社工服務內容目前主要以個案檔本、個案活動為主,其他的服務內容需再建置,才能提供完整的社工服務流程。
  3. 具 體建議包括有:住民的多元化飲食需和營養師密切合作,並能確實執行與完成記錄;降低同一時段的照顧人力比,以達到良好的照護品質及提高留任比;住房分配或 較隱私的照護行為都應以性別來做區分,務必以維持住民尊嚴為最高則;社工人員參與培訓延伸服務項目的廣度,如個案檔本、家庭連繫、社區融合、資源連結、追 蹤服務等服務項目;對於住民的生活照顧的部分要確實執行並記錄,以做為相關人員參考的依據;對於可移動的住民,應安排適宜的下床活動,並可依住民的興趣做 調整。

    准此,從巨視到微視、從抽象到具體、從共通到個別以及從單一專業到跨專業而來的延伸性討論,指陳出來扣緊生活照顧面向而來的護理之家,其所要面對的思考課 題包括有:以衛生為本位的護理之家機構評鑑,自當需要嚴肅思考社會工作人員的功能定位與角色扮演,就此而言,以床位數作為社工人員專任或兼職的區分標準, 這一點是有進一步廓清的必要,畢竟,在以跨年齡層或跨管路數的特殊生態底下,宜就醫療、護理、復健、照顧與人群服務等等的全人關懷旨趣,以思索社會工作之 於健康照護和服務管理的真義!

三、代結論--社會工作之於長期照護服務的命題思考

  原則上,護理之家社工人員的工作內容包括有入住院評估、資源連結、社區融合、個別檔本(含基本資料、個案紀錄、服務計劃等)、個案研討、聯合評估、團體活 動(含音樂治療、律動治療、植栽治療、寵物治療、編織治療、懷舊治療等)、家屬教育等,但是,當長照社工在展現出專業行為的同時,某些的思考命題,卻是不 能特意迴避的,這其中包括有:

  1. 現 行無論是體制內的科班社工抑或是進修性質的學分班社工,在其取得應考社工師的消極資格之餘,是否直指著跨界域以及跨領域的藩籬限制,就此而言,一方面長照 社工作為一種專業社群,是有必要以開放的胸襟來迎接包括學分班社工在內的跨專業人士,藉以協力守護這一群的生理弱勢族群?
  2. 其次,關於長照社工的專業內涵亦有釐清的必要,就此而言,從學歷文憑、專業知能、服務技巧、社會歷練、生命經驗到生涯規劃,點明了長照社工要如何從「know-how」工具層次以提升到「know-why」的規範層次,那麼,現行的教育培訓方式,是有它具體檢討的必要?
  3. 再則,對於長照社工的作內容亦有進一步操作性界定的必要,就此而言,從入住之前、入住之中到入住之後;從住民個體、家屬集體到社會整體;從個案工作、團體工作到社區工作;從個案管理到照護管理;指陳出來長照社工之於專業求的建置目標,還有一段頗長的距離要加以努力!

參考文獻

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