王順民
中國文化大學社會福利學系教授
中華民國晴天社會福利協會創會理事長
桃園市愛力社會福利協會創會理事長
電子發票愛心碼9595995、9595520

 

前情提要：
本論述係以我國長照2.0推動以來所面臨的結構性失靈為核心，深入剖析基層B單位（社區整合型服務中心）與居家督導員，在其「假性公私協力」體制中所遭受的深層困境，據以指出，表面上，現行長照體制強調的是民間參與和創新彈性，實則卻是深陷以「可量化、可核銷、可稽核」為導向的行政究責與防弊邏輯，這種形式主義的績效管理，將活生生的生命文本和照顧需求，化約成為冰冷的CMS等級與給付碼，迫使第一線居督耗費大量心力於「證明我有在做事」的文書勞動，導致行政負擔排擠實質陪伴，甚至於造成助人專業價值的扭曲。
透過建制民族誌方法，探討B單位居督面對高案量與嚴苛評鑑機制的勞動困境，並進一步提出六大轉向：從評鑑要求到案主需求、從形式主義到實質陪伴、從績效管理到服務主體性、從一個CMS等級到變成一個人、從居督案量到守候居督，以迄於人與人相與連結的互為照顧主體性意義，最後，呼籲必須跳脫僵化的官僚思維，從公私協力社會學與照顧認知基模的重建出發，完備適性照顧配套措施，積極迎接照顧社會的時代挑戰，讓照顧重新回歸有尊嚴、具溫度的社會性實踐。

………………………………………………………………………………
一、事實描述：從「公私協力」的政策美意到基層落實的結構性失落
在當代長照2.0的政策宣示與制度藍圖中，「公私協力」（Public-Private Partnership）被賦予了極高的期待，彷彿透過民間單位（尤其是B單位與各類特約服務單位）的靈活性與在地網絡，便能無縫接軌超高齡社會海嘯般的各項照顧需求，然而，當我們將目光從宏觀的政策白皮書移向第一線的實務現場，卻面臨到一幕幕充滿反諷與結構性矛盾的場景，那就是：我們不是在協力設計政策，而是在執行末端扮演著精準對位、反覆核對的科層組織官僚螺絲釘。

B單位運作的日常裡，居督們的核心任務往往被閹割成一場場「如何讓現場一切對得上政府規定給付碼」的數字勞動，為此，國家機器訂定嚴密繁複的規則，現場的所有照顧痕跡，必須化約為簽到、拍照、核銷單據、每月電訪量（如50至80案的KPI上限），以及無止境的滿意度調查與PDCA（Plan-Do-Check-Act）改善報告，這些形式化的行政流程，或許，其背後的原始初衷是為了品質管理和防止弊端，但在實際運作中，卻逐漸質變成一種為了因應評鑑、規避責任而存在的「證明我有在做事」儀式。

該項客觀事實描述揭示了一個殘酷的真相：當制度設計過度偏向「可量化、可核銷、可稽核」的行政究責邏輯時，真正珍貴的照顧品質與人際信任，便在無形中遭到系統性的排擠，尤其是居服員多花十分鐘的陪伴、對服務使用者微妙情緒轉變的敏感察覺、或是長年累積生活史的理解，在CMS（長期照顧個案評估量表）的給付碼與評鑑表單上，全數被判定為「不算數」的無效勞動，如此一來，使用服務的當事者從活生生、具備獨特生命故事的「一個人」，被迅速折疊、分類並化約為一個個冰冷的「CMS等級」與「案號」，這種從「人」到「數值」的異化，不僅是讓基層工作人員陷入深深的無力感，更讓公私協力的假象在制度的縫隙中顯露無遺。

二、原因探究：解構難為之B單位與「證明我有在做事」背後的結構性困境
要深入理解為何B單位居督會陷入「動輒得咎、動則難為」的困境，我們不能僅將其歸咎於行政單位的怠惰或承辦人員的無能，而必須從結構性條件、行政管理配套以及照顧認知基模的角度，進行深刻的批判社會學剖析。

首先，從行政管理配套措施與防弊邏輯來看，現行長照體系的給付與核銷機制，本質上建立在高度不信任（Distrust）的權控關係假設之上，行政機關為了防範少數可能的浮濫核銷與經費流失，設計了一套巨細靡遺的稽核網，這套網子不僅綁架了B單位的行政自主性，更形塑了一種「以審計為中心」而非「以使用者為中心」的照顧認知基模，在這種基模下，居督的專業判斷被工具化、標準化，甚至於被迫成為替國家科層體制進行風險控管的代理人。

其次，真正的公私協力應建立在互為主體、資源共享與協作共決的基礎上，然而，現行的實踐卻是呈現「政府定規、民間扛責、基層受壓」的假性公私協力狀態，政府將照顧服務交由市場與民間非營利組織承接，卻在財政與行政審查上，施加嚴苛的KPI考評，致使民間B單位既無充分的政策參與權，又必須承擔龐大的營運與評鑑壓力，以此觀之，居督的超高案量（如常態性逼近甚至於超過60案的上限）並非偶然，實乃是制度性壓榨基層勞動力的一項必然性後果（intended consequences）。

再則，從「證明我有在做事」的深層意涵解析，這句話精準道出了現代治理術（Governmentality）下的悲哀，誠然，在績效管理的魔咒下，工作者必須證明自己的價值，而證明的唯一途徑就是填寫符合格式的報表，這種形式主義徹底壓制了實質陪伴空間，導致形式取代實質、指標吞噬目的的異化現象，尤有進者，當所有人的心力都耗費在填寫PDCA與應付評鑑查核時，照顧工作的核心本質——人與人相與連結的互為照顧主體性——便在無止境的文書風暴中黯然失色。

三、改善對策：跨越六大轉向與完備適性照顧配套措施的策略藍圖
面對結構性失靈的長照環境與B單位的沉重枷鎖，我們不能寄望於零碎的修補或局部的表單簡化，而必須啟動宏觀且具創造性新思維的戰略與戰術調整，具體而言，應全面推動以下六大的關鍵性轉向，並完備適性照顧的行政配套措施：

（一）從評鑑要求到案主需求：評鑑與核銷機制不應凌駕於真實的需求之上，應建立一種容許將質性描述與非典型照顧投入於記錄和回饋的彈性評鑑機制，讓制度去適應人，而不是讓人的需求去削足適履。

（二）從形式主義到實質陪伴：必須承認，許多最具療癒與支持力量的照顧行為（如傾聽陪伴、情感支持、細節關注），是無法被標準化的SOP所完全涵蓋的，政策應在給付項目與工時計算中，重新賦予「陪伴與關係建立」正當且實質的經濟價值。

（三）從績效管理到服務主體性：揚棄盲目追求KPI數字的泰勒式管理（Taylorism），賦予一線工作人員與案主更多協商和調整服務內容的專業自主權，肯定照顧工作作為一種「關係勞動」（Relational Labor）的本質。

（四）從一個CMS等級到變成一個人：推動「去標籤化」的照顧哲學，要求所有行政與第一線人員在紀錄與對話中，恢復對於服務使用者生命史、獨特性格與尊嚴的看見，拒絕將個案簡化為核銷代碼或分類等級。

（五）從居督案量到守候居督：正視居督長期過勞與過重案量的結構性暴力，透過合理調降法定個案上限、增加心理支持與督導機制、提高行政人力補助，真正做到「守候居督」，以照顧那個在照顧別人的居督這個人。

（六）人與人相與連結的互為照顧主體性意義：在戰略層面上，必須將照顧重新定義為一種集體互助與社會連帶（Social Solidarity）的生活性實踐，而非商品買賣的對價關係，尤其是照顧者與被照顧者在互動中，得以共同成長和相互滋養，這才是公私協力應有的文明高度。

四、批判性反思與結論：透過建制民族誌迎向有溫度的照顧社會
當我們站在迎接「照顧社會」（Care Society）的歷史十字路口時，我們必須反思究竟現行體制是如何透過文本與行政流程，主導並限制了我們對照顧的想像，尤其是必須從基層行動者的日常經驗出發，去揭露那些隱藏在宏大政策論述背後的權力關係與壓迫結構。

對此，我們看見了B單位居督在碼別給付、檢核評鑑與行政究責夾縫中的掙扎，也看見了服務使用者逐漸流失的面孔，然而，危機往往也是轉機的起點，唯有當我們勇於跳脫僵化的官僚框架，不再迷信唯數據是從的管理迷思，重新找回照顧現場的溫度和尊嚴，我們才能真正打造出符合人性、充滿關懷的適性照顧環境。

總之，讓服務學會傾聽，讓評鑑學會包容，讓每一個在體制內默默耕耘的前線靈魂，都不再感到孤單，當我們把「一個人」還給服務使用者本人，把「支持」還給居督，把「真誠」還給公私協力，那一道穿透形式主義雲霧的光，便能照亮我們所共同守護、溫潤而有尊嚴的照顧社會，並且一路漫長遠行。

（本文的撰寫構思取材自2026.09.27：「我在體制裡看到的『假性公私協力』」）
（本文並同步刊登在晴天社會福利協會官網）
（本文的著作財產權經王順民授權歡迎轉載）