五次救命機會的救生圈：從萱萱案再次檢視社安網的漏洞與改進之道

因為愷愷案件我一直有關注，感謝老師透過文章讓我們透過故事看到被忽略的小魚宣宣

一、事實陳述

近期台中2歲女童萱萱遭母親同居男友長期凌虐致死，引發社會再次關注兒少保護體系的失靈問題；公開報導指出，萱萱原本是台南市的兒少保護個案，後來隨母親搬遷至台中與其同居男友同住，最終於2026年2月因嚴重腦傷與感染不幸身亡 。相關報導也指出，在她受虐期間，至少曾出現多次可以被及時接住的機會，包括民眾報警、警察到場、以及外界曾注意到她身上異常傷勢等，但這些警訊並沒有有效轉化成即時保護行動 。
(這邊我想問一件事情，如果應該敏感性最高的警察都沒有發現通報，這樣是否代表有需要進行全民的宣導教育，或是口號? 讓保護兒童不只是新聞報導發生的說明)

這起案件真正讓人難過的地方，不只是孩子受虐而已，而是她其實不是完全沒被看見。有人報警、有人看見傷勢、系統裡也不是完全沒有資料，可是這些片段的求救訊號，最後卻沒有串成一條真正能救命的線。
(簡單來說就像是故事中說的，我們都有做該做的事情 …SO 我們應該要如何透過每個人都有做的事情串連起來嗎)

那種感覺，就像順民老師文章中說的小魚一樣，明明已經受傷了，明明一直在掙扎，也不是沒有人看見，可是在制度的漏洞、跨縣市銜接的空窗，以及彼此推來推去的責任之間，她還是沒有被真正接住。
而目前是否可以透過這次機會，請大家關注的重點在如何解決未來可能發生的其他案件上)

從目前公開資訊來看，警政系統在接獲報案後，曾因照顧者說詞而未能立即辨識出高度兒虐風險，後續也引發外界對於「兒保」與「脆弱家庭」分流處理是否造成風險降級的質疑 。
(不知道大家有沒有覺得這句話很熟悉，照顧者說詞-之前的愷愷案件是不是也有說…保母說，這邊會分兩件事情
A.有機會雙方其實都有看到，但透過相信照顧者這說詞來避免麻煩
B.這些人真的非常單純，因為不夠了解，對於照顧者內容深信不疑

所以我們是否可以有一道更完整或是好理解的判斷系統，讓大眾可以一看就知道….喔對 這個要通報，這傷口即使照顧者這樣說我也可以怎麼做? 有進行宣導嗎? 人民知道有異狀知道要如何協助孩子嗎? 除了報警有沒有其他機關可以透過路人來進行通報?

我查到警方漏掉原因:

警政系統的「誤判」與「系統限制」補充：
去年12月民眾發現萱萱有「熊貓眼」而報警。員警雖然到場也拍了照，但輕信了母親「不小心跌倒撞到」的說詞。最致命的是，員警在系統通報時，沒有通報為「兒少保護案」（兒保），而是通報為「脆弱家庭案」（脆家）。

重點→ “”在衛福部現行的資訊平台中，兒保系統可以夾帶傷勢照片，但脆弱家庭系統的表單沒有附加檔案上傳的功能。這導致員警拍下的關鍵傷勢照片，根本無法隨著通報流轉到下一關的社工手中。””

另外，外界也注意到，當孩子未進入正規醫療體系，而是出現在像國術館這樣的民俗調理場域時，整個通報與辨識機制就更容易出現斷裂，這也讓案件暴露出正式體系與非正式照顧場域之間的落差。
根據我查到的資料 →

國術館這類傳統民俗調理場所，在法律上並不屬於《兒少權法》第53條所規範的「法定通報責任人員」（如醫事人員、社工、教育人員、警察等）。當私人關係網絡選擇隱瞞、民俗醫療場所缺乏敏感度與法定責任時，這條線就徹底斷了。

二、歸因探究

我認為，這起案件最核心的問題，不是單一哪一個人剛好做錯一件事，而是整個社會安全網在面對高風險流動個案時，出現了很多斷點或者說很多地方應該要衍生出去卻斷掉了。

首先是跨縣市轉銜失靈。萱萱原本在台南是兒少保護個案，但搬到台中之後，台中端並未以同樣強度啟動兒保列管與接案，衛福部也已表示將把跨轄、跨體系聯繫是否疏漏，列為重大檢討重點 。這代表問題不是「完全沒有人知道」，而是知道之後，資料沒有被用同一種危機層級理解與接手。老師課堂上也有說，某程度來說這應該是要台南來追蹤的，但去台中後因為資料與資訊沒有跟上也未成功被串接，導致到了台中的宣宣無法被系統或是社會接住，如果資料有去就會第一時間被發現 喔 他是高風險的孩子可能有被打的情況要趕快進一步或是往後處理，但實際上卻沒有。

第二個問題，是資訊在行政流程中被稀釋。從公開報導可看出，警方曾到場，也曾看到女童外傷，但最後未能有效辨識其可能的受虐性質，顯示第一線人員對兒虐傷勢、家庭暴力風險與兒少保護案件的敏感度明顯不足 。
(是否需要再教育，或者應該要大眾一起宣導，大眾來當眼睛? )

一旦前端誤判，後端收到的就不再是「一個可能快要出事的孩子」，而只是一份看起來沒有那麼急迫的文字資料，於是高風險訊號就這樣在表單、流程與責任切割中被一層一層殺死，最後變成用孩子的生命來換一個社會大眾的關注。

第三個問題，是通報責任與兒權素養之間仍有落差。依《兒少權法》第53條，特定專業人員屬於法定責任通報人員，知悉兒少遭受不當對待時，依法應於24小時內通報 。

但現實上，前面我查過*像國術館這類民俗調理場域，往往不在典型兒保責任通報教育的核心範圍內，而私人關係網絡若又選擇隱瞞，孩子就很容易掉出正式保護系統之外。

簡單來說，問題不只是法條有沒有寫，而是誰真正理解「看到孩子受傷時，不是多一事不如少一事，而是應該立刻把孩子的安全放在第一位」。或者我應該說現在的規範與制度能不能也優化到，假設我現在看到，我透過政府教育與宣導可以透過手機或是 APP 來第一時間進行通報?

另外，從家庭動力來看，這起案件也不是單純的「壞人打小孩」而已。孩子搬遷、母親帶著孩子進入新的同居關係、照顧者可能有情緒失控與飲酒問題，這些都代表孩子是活在高度不穩定、權力失衡與風險升高的家庭環境中 。我自己在利伯他茲工作的經驗也一直讓我很有感，很多家庭暴力與兒虐背後，往往伴隨成癮、創傷、失控與沉默，不是只靠一句「怎麼沒有早點報警」就能解釋完 。
同時我認為喝酒這件事情我也有去查過資料，顯然國外是有實驗過禁酒的，但下場悽慘，所以這邊就不在贅述討論禁酒議題。但有酒癮或是酒品不好的人-“”應該要被列管。””

三、改善對策

如果要真正回應這起案件，我認為改善方向不能只停留在案發後譴責誰失職，而是要從制度設計上補起來。

第一，跨縣市兒保個案必須建立更強制、即時而且不能因行政轄區而中斷的機制(需要優化現在的機制)。
只要是原本已被列為高風險兒保的孩子，一旦搬遷，就不應只是「通知對方」而已，而是要有明確的接手時限、雙邊共同訪視機制，以及未完成銜接前不得解除原有高風險列管的規範 。孩子不是公文，不能在移送途中就掉了。
(麗芬老師上課常常說，有時候社工跟社工之間需要合作，如果一個孩子已經是高風險了也有被通報報警過，不是應該要通知他搬去的新地點，讓他被其他人接住嗎?)

第二，要改善警政與社政之間的資訊不對等。

這次案件最令人警醒的地方之一，就是前端有看見，後端卻未必完整看見。(你看不見我…我看不見你)

未來通報系統應朝向更一致的風險分級與資訊呈現設計，尤其涉及兒少外傷、反覆報案、搬遷中的高危家庭時，更應有自動警示與升級處理機制，避免高風險訊號因分類不同而被降級處理 。
(另外我個人會建議找醫生與專家針對判斷是否為人為影響導致的外傷進行撰寫與教育，也找心理師一起製作一個大眾可以快速判斷這個人外表與心理是否有可能有淺在風險，並進行通報)
對我來說，這不是單純的技術問題，而是國家到底有沒有把一個孩子的危險，當作真正的危險。
愷愷案發生至今，老實說我覺得要來一個全民動起來的推廣運動，讓少子化的社會可以認真對待每一位國家未來的棟樑。

第三，要擴大責任通報與兒虐辨識教育的對象。

除了社工、醫事、教育與警政等傳統責任通報體系之外，也應把更多會接觸兒少的民間場域納入基本辨識教育，例如托育周邊人員、民俗調理從業者、社區工作者與鄰里系統。因為很多孩子不是只活在醫院、學校或社福中心裡，他們是在社區裡受苦的，所以社區也要有能力看見他們 。
更準確來說，也許他沒有經濟能力進到正統的醫院治療或者他不能，所以更應該在這些地方進行宣導與改善，才能真正不漏掉)

第四，我認為還要更誠實面對第一線人力負荷的現實。

當案量過重、資訊又零碎時，後端社工很容易只能靠表單文字快速判斷，這樣當然容易漏接高危險個案。這也是為什麼我一直覺得，社工不能每次都被當成最後的代罪羔羊，因為很多悲劇不是單一社工不努力，而是整個系統長期讓前端過勞、後端失真、跨網絡失聯，最後再把責任集中壓回某一個最基層的人身上 。
但我最近在上政府的孵化班課程，有一句話很重要，低薪是找不到人才的，國家如果希望社工有愈來愈多的專業人才，更應該要提高社工基本薪水，這樣才會有人願意持續加入助人工作這個大家庭。

四、批判性反思

這次萱萱案對我來說，最沉重的提醒之一，就是我們明明一直在談兒童權利，卻還是讓孩子死在制度的縫裡。CRC強調兒少最佳利益原則，也強調國家有義務保障兒童的生命權、生存權與發展權，而這些原則正是台灣推動兒童權利公約在地化的核心 。

可是當一個已進入體系視野中的孩子，仍然在跨縣市空窗、行政分工與風險降級中受虐致死時，就代表我們對CRC的落實，很多時候還停留在制度宣示，而沒有真正進入危機處理的核心。(嘴巴上說說的概念ORZ…)

我覺得這次事件對CRC最大的衝擊，不只是「又發生一件兒虐案」而已，而是它直接暴露出台灣在實踐「兒少最佳利益優先」時，仍常被官僚邏輯壓過去。(有請這些大官員與議員把心思放在對的地方，而不是畢業學生喊出新店市長的口號的部分XD)

當制度還在想「這是不是我主責」「這要不要先等對方回文」「這能不能照既有流程跑」時…

大家知道嗎? 那孩子受到的傷不會等我們。他不會自動復元，即使復元，他心理的傷害未來要透過多少社會成本去處理？

從這個角度來看，萱萱案其實是在逼我們面對一個很不舒服的問題：我們真的有把兒童當成權利主體嗎，還是只是把他們當成被分類、被分案、被轉介的行政對象 。同時還有一個老師上課一直在說的事情，教育。

父母結婚之前是否應該要先給予充分教育? 避免結婚後…離婚或是有諸多問題? 如果類似案件愈來愈多，有沒有考慮提供完整的婚後教育 婚前教育?

另外，這起事件也讓我再次想到酒精與成癮的議題。案件中提到施虐者會喝酒失控，而依我在利伯他茲工作的感受，酒精對大腦、家庭與暴力風險的傷害，真的不亞於毒癮 。可是在國家治理上，酒精並沒有像毒品那樣被全面禁止，並不是因為它比較無害，而是因為歷史上全面禁酒曾帶來更嚴重的黑市、私酒與犯罪問題，美國禁酒令的失敗就是最明顯的例子 。所以現代國家多半選擇以管制、課稅、限制年齡、醫療介入與減害治理來處理，而不是用「全面禁止」這種看似乾脆、其實可能帶來更大災難的方式 。

這一點其實也讓我很有感。很多時候，社會喜歡問「為什麼不直接禁止」「為什麼不直接抓起來」「為什麼不早點把人帶走」，可是助人工作做久了就會知道，人和家庭不是按一個按鈕就會好的。
如果持續追查喝酒與吸菸的原因，就會知道根因可能大多來自壓力與文化(如應酬)如何從根本去解決問題反而是重點，但要如何去確認這些問題之間的正相關又是另外一個政府需要好好花時間了解的議題。

目前類似案件困難的是，當我們知道光靠禁止與處罰不夠時，我們有沒有願意投入更多耐心、資源與制度設計，去處理成癮、暴力、脆弱家庭與兒少保護之間那種彼此交纏的複雜現實。這也是我覺得自己在利伯他茲學到很多的地方：問題從來不只有表面那一層，有沒有辦法透過釐清真正問題找出根因才能真正解決源頭。

結語

寫到這裡，我其實心裡有點無奈。

因為萱萱不是一個完全沒有被看見的孩子，她明明曾經離救援很近，卻還是一路從兒保、脆家、跨縣市銜接、警政判斷到社政處理的斷裂中，被慢慢漏掉。這種感覺最讓人無力，也最讓人痛，因為它不是單純的「不知道」，而是「明明有機會知道有機會被社會處理，卻還是沒有真正行動；還是沒有被服務被接住」

我想，這也是順民老師文章帶給我的提醒-制度不是不能有規則，但規則如果失去了對生命的敏感度，就很容易變成推卸責任的屏障。未來如果我真的走進社工現場，我希望自己不要只是一個照表操課的人，而是能一直記得，每一個制度分類的背後，其實都是一個真實的孩子、一個真實的家庭、一個可能再也等不到下一次機會的生命。

對我來說，真正的兒少保護，不只是補破網而已，而是當我們看到如同順民老師文章中說的小魚正在掙扎時，能不能不要再只是站在岸上討論牠到底屬於哪一區水域、誰主責、哪一張表單先跑。因為孩子沒有那麼多時間等我們。
唯有當制度願意真正以兒少為中心，跨出本位主義，補上資訊斷裂，也補上人心的敏感度，社會安全網才不會只是寫在文件上的漂亮名字，而是真正接得住孩子的網。

自由自由多少人以你為名去犯罪，兒少議題也是多少人用兒少名義拿到款項與贊助，卻沒有真正花心思去看看…雖然很沉重，但我想，為了我們國家與社會愈來愈好，我們都值得從關心社會開始，也可以從多嘗試寫心得中去發現自己真正的看法與思維，相信只要我們持續思考與討論，解決的方法會有一天被實現。

【讀後感】五次救命機會的救生圈：從萱萱案再次檢視社安網的漏洞與改進之道
讀完這篇關於跨縣市銜接漏洞導致萱萱受虐致死的時事評論，以及《漂流的兒保救生圈》這首詩，內心充滿了憤怒與無力。文中的寓言把社會安全網比喻成「水安網」，將第一線人員比作「守水者」，極其諷刺地揭露了當萱萱跨越縣市邊界時，制度是如何因為本位主義與僵化的程序，硬生生地漏接了這個弱小的生命。

天天高喊的「社會安全網」，在面對流動人口與遷移軌跡時，顯然成了行政公文裡「依法辦事」的擋箭牌。

一、 跨縣市的行政鴻溝：被科層體制踢來踢去的生命皮球
文章核心指出了萱萱案背後最嚴重的結構問題：跨轄分工的失聯空窗期。萱萱原本在台南是被列管的「兒少保護個案」，但因為搬家到了中部，就因為行政權限的轉換，被台中市社會局降格以「脆弱家庭」重新立案，導致原本的危機警訊直接被洗白。

從社會整體的制度設計來看，這是一種典型的科層體制失能。各縣市之間的資料不透明、不共享，流動人口的遷移軌跡，成了加害者的庇護所。第一線人員在面對緊急個案時，往往選擇了最安全的「照章行事」，把責任像皮球一樣踢給原管轄地。這種守住本位主義的冷漠，讓體制內的跨局處整合流於形式。社會需要反思的是，當制度的牆築得比防護網還要高時，我們究竟是在保護受虐兒童，還是在保護行政流程？

二、 敏感度的缺失與銜接瑕疵：無法穿透公文的無聲哭喊
詩中尖銳地提問：「『脆弱家庭』這四個字，是盾牌、是藉口，還是墓誌銘？」這句話直指社會大眾與執法體制在認知行為上的盲點。

當警方或基層人員前往現場，只把案件看作是眾多「脆弱家庭」通報的其中之一，顯現出對於案件敏感度不夠高，在交接的過程中也有很多瑕疵，也沒有縣市中的互相追蹤，這才讓悲劇注定發生。萱萱案中經歷了五次救命機會，每一次的访視如果流於表面，那寫得再漂亮的筆錄和規章，都無法換回失去的心跳。更深層的社會問題在於，這些弱勢家庭因為經濟壓力、甚至對國家醫療與通報系統的不信任，寧可選擇國術館也不願就醫，這種社會邊緣的集體恐懼，正是我們長期忽視家庭動力支持所付出的慘痛代價。

三、 身體、風險與認知：兒虐盲點與吸菸、吸毒心態的另類對比
順著這種「明知有風險卻流於表面或放縱」的邏輯思考，我覺得社會體制在面對兒虐警訊時的麻木與推諉，和現代人明知「抽菸或吸毒有害健康」卻依然放縱的心態，有著非常相似的結構。

吸菸或吸毒的人，往往在認知上低估了長期的健康風險，為了眼前的逃避或社交認同，放任毒素一點一滴侵蝕身體，直到病入膏肓才後悔；而我們的社會安全網在面對萱萱案這樣的個案時，同樣在認知上低估了「跨縣市空窗期」的致命風險，為了行政上的便利與省事，放任漏洞存在，直到孩子變成冰冷的碑文才來補丁式修復。這兩種現象背後，都反映出整個社會對於「危機」的預防觀念極度消極，總是習慣在末端發生悲劇後才來痛心，卻不願在前端進行結構性的翻轉與減害。

四、 結語：補上制度的破洞，別讓救生圈再次漂流
要讓這張滿是破洞的社會安全網真正發揮作用，社會不能再滿足於「依法辦事」的消極作為。我們需要的是一場徹底翻轉科層限制的制度改革。

政府必須正視現代多元家庭的變遷需求，打破人籍合一的封閉思維，引入跨縣市的數位化即時共享系統，甚至建立能夠跨越行政藩籬的特別應急小組。同時，社區鄰里的守望網絡也必須被充權，讓每個人都能成為兒少保護的一環，縮短受虐被發現的時間。

萱萱的悲劇提醒了整個社會：生命是流動且無價的，規則是死的，但人是活的。與其在孩子倒下後才來玩弄檢討報告的數據遊戲，不如由社會各界共同伸出手，用人性化且靈活的責任感，牢牢兜住每一個破碎的夢想，別讓那條脆弱的小魚，再次消失在守水者冷漠的暗流裡。