王順民
中國文化大學社會福利學系教授
中華民國晴天社會福利協會創會理事長
桃園市愛力社會福利協會創會理事長
電子發票愛心碼9595995、9595520

2023年底爆發的「剴剴案」，一名年僅一歲多的幼童在居家托育期間遭受到不當對待致死，震驚全台，2026年4月16日，台北地方法院針對此案進行一審宣判，兒福聯盟社工陳尚潔因過失致死罪被判處有期徒刑兩年，偽造文書罪則是獲判無罪，這是台灣首次有社工因過失致死罪被判刑，為台灣的社福體系與專業社工群體帶來了深刻的反思與警示。本文旨在從事實描述、原因探究、改善對策及批判性反思等角度，分析此案所揭示的制度性交織問題，並提出相關建議。

一、事實描述：從剴剴案到一審判決
剴剴案的核心事實圍繞著一名1歲多的男童剴剴在托育期間遭受保母劉彩萱與其姊妹劉若琳長期虐待，最終導致死亡，陳尚潔作為兒福聯盟負責剴剴出養服務的社工，未能及時發現男童的異常狀況，亦未通報或採取有效保護措施，錯失了挽救生命的黃金時機。

法院認定陳尚潔在訪視期間已觀察到剴剴身上的多處瘀傷，以及其精神狀態的異常，但未採取適當行動，檢方主張陳尚潔作為兒福聯盟的收出養社工，具有「保證人地位」，應承擔防止危害發生的義務，然而，辯方則是強調，現行制度下的收出養社工並非保母的監督者，其角色定位乃是協助家庭媒合與訪視，而非負責直接監督托育環境。

二、原因探究：系統性問題與角色模糊
剴剴件事突顯多重層面的制度性交織問題，這其中包括：
1.角色定位與權責模糊：案件中對於「主責社工」的認定出現重大分歧，兒福聯盟與其他相關單位對於社工角色的理解不一致，導致責任分配模糊不清，兒福聯盟將保母視為合作夥伴而非監督對象，法院則認定陳尚潔兼具有「保證人地位」，應對劉彩萱的行為進行監督，這種定位、屬性的不明確性，使得第一線社工在面對高風險個案時陷入困境。

2.跨機構合作中的斷層：剴剴案涉及多個機構，包括兒福聯盟、社福中心以及居托中心，但案件中各單位之間的溝通與責任劃分並不清晰，這種跨單位合作的斷層，使得個案處理過程中出現了灰色地帶，導致關鍵的訊息未能有效傳遞，最終影響到及時或必要的救援行動。

3.資源不足與支持體系匱乏：社工承擔著高負荷、高強度、高壓力的工作，但現行制度下資源有限，支持體系不足，陳尚潔在庭上提到，她的工作負擔沉重，而收出養服務本身就具有高度複雜性，缺乏資源與支持，使得她在面對剴剴案這類高風險個案時無法及時採取有效行動。

4.專業訓練與警訊辨識能力不足：雖然兒福聯盟已經加強了員工的兒虐辨識訓練，但從本案中可以看出，專業知能的訓練仍需進一步強化，陳尚潔未能及時辨識出剴剴身上的虐待跡象，亦顯示現行的教育和培訓機制可能存在有不足、闕漏之處。

三、改善對策：建構更完善的社會安全網
為防止類似案件再次發生，實有必要從以下幾個方面進行反思：
1.明確界定社工角色與責任：應制定更明確的政策與法規，清楚界定社工在不同情境下的角色與責任範疇，避免因權責不清導致的推諉與疏漏，同時，也應強化跨單位之間的協作機制，以確保資訊能夠迅速而準確地傳遞。

2.落實資源配置與支持體系：提供足夠的人力、財力及技術支持，包括增加社工人力、降低工作負擔，以及建立完善的心理支持機制，如「創傷知情」文化，幫助社工應對高壓力環境中的心理挑戰。

3.風險評估與預警機制：建立標準化且操作性強的風險評估工具，例如參考《台灣兒少保護社區亮點強化方案》中的兒虐臨床表徵指標，提供基層社工更具體的操作指引。

4.加強教育訓練與專業發展：推動持續性專業培訓，提高社工辨識兒虐警訊及應對高風險個案的覺察能力；同時，也應該要強化對於跨領域合作的教育，例如醫療、司法與教育等領域間的協作方式。

5.強化法律框架與問責機制：在法律層面上，需要重新檢視「保證人地位」的認定標準，以及其在不同職業情境下應負擔的義務範圍；同時，理當避免將制度性問題簡化為個人責任。

四、批判性反思：結構性問題下的個人責任
剴剴案的悲劇不僅僅是一起個人過失導致的不幸事件，更是整體制度失靈的一面鏡子，法院對於陳尚潔作為「保證人」的認定，引發了專業界對於社會工作者角色定位及法律責任範疇的深刻討論，然而，我們必須認識到，將整體結構性問題歸咎於單一個體，不僅是無助於問題的解決，更可能削弱專業群體對高風險工作的投入意願。

從批判社會學角度來看，本案彰顯我國社會安全網在資源配置、跨域合作及制度設計上的結構性限制，當基層社工在有限資源下承擔高度複雜且高風險的工作，其專業判斷能力與執行力必然受到影響，倘若未能從根本上解決這些結構性問題，即便是制定再多法規或強化問責機制，也無法真正杜絕類似悲劇。

此外，本案也揭示了當前司法系統對於社會工作專業運作的不充分理解，法院採用「保證人地位」來追究刑事責任，但未充分考量到社會工作是一種集體實踐，其成效取決於整體制度支持，而非單一個體能夠完全控制，不當擴大個人責任，不僅不公平，更可能導致專業人員對高風險工作的畏懼，進一步限縮社會安全網的運作功能。

結語：以悲劇為契機推動變革
「剴剴案」為台灣社會敲響了警鐘，不能讓類似的悲劇再次重演，唯有透過明確角色定位、增進資源配置、完善法律框架以及推動跨域合作，才能真正強化和落實社會安全網，同時，我們也應以更全面、更系統性的視角檢視整體制度，而非將矛頭指向基層工作者。

最終，我們必須記住的是，社會工作者肩負著守護弱勢群體生命與福祉的重要使命，不過，於此同時，他們更是需要制度性的支持，而非不可承受之重，我們應攜手努力，在悲痛中尋求改變，以期創造一個更安全、更有保障的環境，讓每一個孩子都能健康成長，不再有下一個剴剴。

請記住：擺盪於使命感與無力感之間各項訴求、諍言或呼籲的變革，才正要開始，畢竟，一條人命是悲劇、百條人命是數據、更大的不堪是慘劇，然而，這一切都不應該是在等待國家機器的官府編劇及其道德綁架、結構壓迫、體制剝削、彼此共輸的生命對賭。

扣緊「個體—制度—大環境」的關懷旨趣，有待揭開的是關乎到人群服務潘朵拉盒子的更多不堪，以此觀，「剴剴案」提醒我們需重新審視專業倫理與法律責任之間的微妙平衡，法律應成為專業實踐的後盾，而非枷鎖，但是，專業更需持續自我反思與進步，而非將責任推諉於制度或他人。

剴剴無法重生，但他的故事可以成為改變的起點，我們需要的就不僅是一位社工或一個機構的反思，而是全社會對於兒童權益、專業倫理及制度設計的集體覺醒，唯有如此，我們才能真正避免下一個類似悲劇，讓每一個孩子都能在珍愛與安全中成長茁壯。

給「剴剴」：
剴剴的哭聲，穿透了夜的寂靜，在冷漠的城市中，回響著無聲的控訴。
你是誰？那被稱作「保證人」的影子，在制度的縫隙中，用沉默編織了一張破碎的網。
社工的雙手，曾是溫暖的庇護，卻在這一刻，成為冷漠的象徵。
保母的惡行，如黑暗中的毒蛇，在無人監督的陰影下，悄然纏繞，吞噬了稚嫩的生命。
誰該負責？是那三次訪視的冷眼旁觀？是那未能通報的沉默？還是那無主責社工的推諉？
我們問，一個生命的代價，能否用兩年的刑期來衡量？
法律的天平，是否偏向了個體的責任？當制度的漏洞張開了口，吞噬的不僅是剴剴，還有我們對於正義的信仰!
兒福聯盟的反思，如同一封遲來的信，「對不起」三字，能否修補這破碎的信任？
我們追問：為何風險複判未能提前防範？為何異狀評估未能識破謊言？為何兒虐辨識未能救下生命？
專業的社工，是否成了體系的替罪羔羊？當保母成為夥伴，誰來監督她們的手是否乾淨？當跨單位溝通失靈，誰才是真正的主責者？當保證人地位被無限擴張，誰來為社工提供資源與支撐？我們看到的是什麼？一個社會安全網，如蜘蛛網般脆弱不堪。
我們呼籲：不只是個人的反思，更是體系的覺醒；不只是制度的修補，更是文化的重塑。
創傷知情，不只是口號；風險分散，不只是理論。
讓每一個孩子的哭聲，都能被聽見、被回應。
剴剴，你是我們的警鐘；你短暫的一生，敲響了這個社會深處的裂痕。
願你的離去不是終點，而是一個新的起點：讓每一個孩子都能在愛中成長；讓每一個社工都能在支持中工作；讓每一個家庭都能在安全中生活；願這片土地不再有沉默，不再有遺憾，不再有無聲的哭泣。
剴剴，我們記得你，記得你稚嫩無辜的小臉和悲傷無奈的眼神。
你是我們心中的傷痕，也是我們前行的理由。

（本文的撰寫構思取材自由電子報，2026.04.16：「兒福聯盟社工陳尚潔一審過失致死判2年，偽造文書無罪」）
（本文並同步刊登在晴天社會福利協會官網）
（本文的著作財產權經王順民授權歡迎轉載）