王順民
中國文化大學社會福利研究所教授
中華民國晴天社會福利協會創會理事長
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從近30年前的試辦性質到有近4年之久的1.0版本，長期照顧的擘劃、推動，已然成為當代一項重要的發展經驗，對此，相與關聯的命題思考，是有它深入探究的必要。

基本上，從人口老化到正式邁入高齡社會以迄於超高齡社會之林，台灣一地長照建置的變革工程，還是處於不斷地追趕進度的難為情境；連帶地，包括人流、金流、物流、資訊雲端所面臨到左支右絀的難為景況，更是點明出來覬覦於『發展性長照』的願景布建，是有它緣木求魚的不切實際，畢竟，戰略層次的失調及其所導致戰術範疇的失控，那麼，所要被正視的理應是對於長期照顧之解構、重構和新構的整體性改造，如此一來，如何記取過往所犯下謬錯的經驗架構和認知結構，這使得長照運作失靈的三大面向議題，是需要嚴肅的看待。

首先，扣緊「理念－政策－立法－制度－服務輸送」的考察旨趣，直指出來的是其所極度欠缺關於長照工程的中心思想及其世界圖像，就此而言，對於長期照顧的命題考察，自然是不應該僅淪為或聚焦在枝微末節的諸多改革手段，而是長期照顧背後所要肅立的價值思維與運作典範，以此觀之，現行所主推在家老化的戶內照顧型態，一方面有無悖離於當前社會變遷的家庭結構轉型，特別是家庭成員之於人數減少的『量變』到家庭資本弱化的『質變』；另一方面則是有無去正視到長照家庭自身的老化歷程及其所應該要有因應配套措施。准此，第一個要被提問的便是有關「長照家戶化對峙於長照機構化」的相互拉扯，特別是當機構老化的養護照顧已經蛻變成為某種保護和替代的必要選項時，更是不能祭之於長照財團化或長照商品化的道德裁判。

其次，從關懷據點到日間托老以迄於日間照顧，固然是有它用以推動長照服務的可及性、可近性、方便性和可接受性，但是，一則供給和需求的長照兩造，有其來自於非規模經濟的結構性限制，這使得長照社區化需要的是更多的社會性投資，以便於能夠提供跨域整合的全人照顧，否則，當僅流為某種街坊性質且實質問題導向的社區計畫模式，再則，過度援引外部力量的空降介入，自然也會漠視所必需要有之蹲點、深入抑或是紮根的社區培力，更遑論於忽略弱勢人口群所遭受不公義對待及其有所變革的社區行動模式。准此，第二個要被提問的便是有關「長照社區化對應於社區長照化」的相與模糊，連帶而來的是，涉及到在地老化的長期照顧事務，那麼，在地屬性的社區工作或社區發展，理當是要優先於人身照顧的資源嫁接，否則，是會戕害或斬斷社區性歸屬的關係連帶。

最後一項可能的提問是「長照保險化對比於長照預算化」的相互牽動，誠然，為了長照的開疆闢土而有其公務預算編列的權變性，但是，支出財源的多樣管道、稅捐的不穩定及其不足額的預算規模，終究讓完備於長照建置所需要的人流、金流、物流、資訊雲端，淪為挖洞補牆、次級人力、東挪西湊以及缺乏圖像的系統性失靈。冀此，回歸於義務責任的社會保險模式，附加上多層次經濟安全保障的職業年金與商業保險手段，其所突顯出來的是從單一管道到多元主義的長照金流，是有它正本溯源的必要，如此一來，「長照家戶化對峙於長照機構化」、「長照社區化對應於社區長照化」和「長照保險化對比於長照預算化」，方有結構性解套的可能。

總之，從去商品化到商品化、從家戶化到機構化以迄於從公務預算到社會保險等等的現實景象或警項，點明：其來有自的長期照顧運作失靈，需要的是大破與大立的非常變革，藉以相迎已然是措手不及的該項高齡老化議題。

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