林恩淇

（中國文化大學學士後社會工作師學分班學生）

 

2024年7月19日媒體報導[1]，衛福部公告修正〈身心障礙服務中心服務流程及服務分級指標〉，但是，此公告在衛福部官網並未查詢到。報導中指出在最嚴重的第一級分級指標中，增加「三個月內曾有過自殺或自傷的意念」，過去「自殺」的定義是要有計畫與行動才算，這次直接將「有意念」納入第一級，第一線社工認為執行不容易，新制上路後，社工案量將從約35人恐增加到800人。

 

首先，須先行認識身心障礙服務中心的角色與功能，其次，分析此次指標修正會帶來什麼樣的影響，以及政策方向可以從何處著手。各縣市設置身心障礙服務中心主要來自於2023年10月12日行政院通過〈身心障礙照顧服務資源布建計畫（113-117年）〉[2]，衛生福利部社會及家庭署在報告中指出[3]，因檢討相關身心障礙服務量能不足，故提出5年內投入480億餘元，透過衛福部、內政部、法務部及各地方政府與民間專業團體協力，完善身心障礙者照顧服務，強化身心障礙服務體系的多元性、可近性及主動積極性，並充實身心障礙者服務人力，及改善穩定身心障礙機構工作人員勞動條件等，做為同步提升服務量能與品質，有效減輕身心障礙家庭照顧負擔等。隔年（2024年）的1月26日衛福部社會及家庭署官網公布[4]4〈113年身心障礙照顧服務資源布建計畫各項補助計畫〉共計13項計畫，這其中也包括〈身心障礙者服務中心獎助計畫〉。

 

我國於2012年7月11日開始實施身心障礙鑑定與需求評估新制（ICF），除將身心障礙分類由16類改為八大功能系統，也將過去被動由障礙者自行申請福利服務，改採由需求評估人員聆聽障礙者本人表達其需求，評估後再進行福利服務輸送，包括發掘有其需求待開發之福利服務。ICF為國際健康功能與身心障礙分類系統（International Classification of Functioning, Disability and Health）的簡稱，若以ICF「處在障礙情境中的人」的概念，不再將障礙侷限於個人疾病及損傷，而是了解人與環境互動下，導致障礙的「環境因素」才是關鍵，讓政府得以在政策評估與資源的布建投入在應該被改變的「環境因素」上，才能提供更貼近身心障礙者需求的服務或環境。但是，在2017年CRPD初次國家報告結論性意見、2022年第二次國家報告結論性意見IRC委員[5]表示「政府未依循ICF精神，持續忽略環境因素造成的阻礙，依然以慈善／生物醫學模式作為看待身心障礙者的主要架構感到失望。」，監察院也於2020年3月25日糾正[6]6衛福部未能貫徹修法目的落實身心障礙鑑定與需求評估，至今尚未結案。

 

依據〈身心障礙者福利與服務需求評估及證明核發辦法〉第2條第2項規定需求評估訪視、評估報告，必須在十五日內完成，完成後還要進行資源連結，抑或是處理需求評估申覆。為解決地方政府社工人力不足困境，行政院爰於〈充實地方政府社工人力配置及進用計畫〉納入身心障礙需求評估人力，2011年起增聘366名約聘社會工作人員，其中200名從事保護性工作，166名從事身心障礙者需求評估工作。2018年2月26日「強化社會安全網計畫」第一期[7]7，也將「身心障礙者需求評估服務人力」併入計畫，依計畫執行經驗通盤檢討後，第二期計畫推估只需增加121名，故2022年起透過〈身心障礙者需求評估人力補助計畫〉，補助地方政府提升身心障礙者需求評估服務品質社工人力，希望藉由人力佈建，逐年提升訪視率從9%至提升15%，落實社會安全基層網絡。

 

過去，主要是透過社會局的需求評估專員到宅進行新制訪視和評估，但是，各縣市的服務輸送流程不同，部分縣市成立身心障礙資源中心，將評估後有法定福利服務需求之身心障礙者經由該中心提供服務，部分縣市則直接於評估後將有需求之身心障礙者連結至相關單位主動提供服務（陳政智、許庭涵，2015[8]）。故〈身心障礙者服務中心獎助計畫〉補助地方政府設立身心障礙者服務中心，當需求評估完成或其他單位轉介收案後，依障礙者狀態分級提供服務，分為高照顧負荷家庭服務、困難照顧個案服務、一般性個案支持服務、一般性個案關懷服務，預計2024年達成換（領）證身心障礙者之服務涵蓋率80%，故身心障礙服務中心的角色與任務，為單一窗口，主動發掘需求、強化資源連結、服務追蹤與品質管控等工作，以避免服務銜接產生斷點。

 

此次指標修正會帶來什麼樣的影響，可分為積極正向影響、消極負面影響，依據衛福部統計，持有身心障礙證明人數121萬5,021人，且逐年在上升，若比較5年間各障礙類別人數變動，以「失智症」最多，慢性精神病患者次之[9]。2017年台灣第一個全國性兒童精神疾病研究發現[10]，兒童有自殺意念6個月盛行率為3.1%，每10萬名孩童就有3100名曾想自殺，也就是說，孩子出現自殺意念的比例很高，比對健保資料庫的低盛行率，顯見很多孩童沒有得到應有的診斷與治療，且衛生福利部心理健康司也指出，相關研究顯示，國人具有自殺意念之一年盛行率為 5.50%，終生盛行率為代表國人一生中有18.49%的人曾有過輕生念頭。

 

另外，根據調查，國人近1年有自殺意念的人數，推估有44.3萬人，是個不容小覷的數字。值得注意的是，依據〈自殺防治法〉第11條規定「自殺意念」並非自殺防治通報標準，惟高雄市將「自殺意念」個案納入專案關懷服務，開案率自108年至112年均為100％[11]，雖然「自殺意念」個案非屬於法定通報範圍，但是，衛生福利部心理健康司於110年02月26日公告「自殺意念者服務及轉銜流程暨資源盤點手冊」[12]內容包含「自殺意念者服務及轉銜流程」及「中央各部會及地方各縣市心理健康資源盤點表」，以供各單位於面對自殺意念者時能參考運用，強化各單位對相關資源連結的熟悉、提升民眾對求助資源之知曉度及可近性。

 

從高雄市執行經驗來看，提早發現並提供關懷服務，能夠降低自殺風險。從「自殺意念」走到「自殺企圖」就像一個光譜的概念[13]，出現自殺意念的原因複雜，非單一因素或事件所引起，需考慮到個人、家庭、社會環境、人際關係等因素，當某些特定因素或情境出現時，例如處於絕望、面臨重大壓力事件，容易引發想

 

自殺意念，只是每個人強弱不同。因此，而當污名增加時[14]，人們就會減少尋求幫助，除了強化社會大眾敏感度之外，各領域專業助人工作者必須有基本認識與專業評估，故「身心障礙服務中心服務流程及服務分級指標」在第一級分級指標中，增加「三個月內曾有過自殺或自傷的意念」，政策上意圖擴大自殺防治守門人的範圍，提早發現並提供關懷服務，主動發掘身心障礙者家庭需求並強化服務資源連結，身心障礙服務中心所聘用專業人力背景包括社會工作、特殊教育、復健諮商、心理諮商或醫事等相關系（所）畢業，也可依循「自殺意念者服務及轉銜流程暨資源盤點手冊」，學習運用BSRS-5簡式健康量表評估個案心理困擾，連結相關心理健康、諮商輔導、自殺防治等相關資源，有鑑於「自殺意念」背後具有多層面交織產生的複雜因素，故必須跨領域、跨專業、跨單位合作。

 

第一線社工認為在第一級分級指標中，增加「三個月內曾有過自殺或自傷的意念」執行不容易，新制上路後，社工案量將從約35人恐增加到800人，這反映出社工人員的焦慮、恐慌感，就如前面所述當某些特定因素或情境出現時，容易引發想自殺意念，畢竟，「自殺意念」是變動的狀態，且每個人強弱不同，對於「自殺意念」很強烈的人[15]，短時間之內不能獨處，如何安排陪伴和持續關懷，度過這段意念強烈的時期，尤其情境與困境尚未改變之前「意念」會隨時再起，對現有的社工人力來說是一項挑戰。

 

根據台北市社會工作師公會於2020年網路發放問卷調查數據[16]可發現，社工人員有嚴重的集體身心創傷，這份創傷不僅來自外在服務對象，也承受內部主管壓力，以及上級主管機關檢討，還要面對自責，若督導無法發揮各項功能去全力協助社工人員[17]，久了所衍生的消極負面影響，可能導致社工人員「自我效能信念[18]」降低，長期的工作無力感容易造成工作或行動上較消極。

 

政策方向可以從何處著手，世界衛生組織於2021年6月9日出版《社區精神健康服務指南：促進以人為本和基於權利的方法》提供了目前各國讀創新服務做法，當中七種類型：危急狀態前期服務、以醫院為基礎的服務、社區心理健康服務、外展服務、支持性居住服務及同儕支持服務。台灣過去心理健康過度仰賴醫療與藥物期，政府應參考其他國家執行經驗，投入資源發展危急狀態下前期支持服務、更多元社區工作模式，例如支持性居住服務（危機之家）、溝通支持服務（機動對話團隊）[19]，一種能短暫且安全舒適的住所，一種主動提供外展式的團隊居家治療、照顧與訪視服務，這些與國內現有的服務模式不同。其次，應發展並廣泛運用精神障礙者同儕支持服務，並非只有專業主導、仰賴專業人力，同儕支持服務是全球心理健康系統採用的最新介入措施[20]，精神障礙者個人的生病經驗被視為同等重要與專業，因此在許多國家迅速擴大，且大部分都支持將同儕支持工作納入不同的專業人員團隊中，且有證據顯示[21]，比起提供傳統心理健康服務的精神障礙同儕工作人員可以增強人們的希望感、控制感、社區歸屬感以及改變生活的能力，讓人們較願意接受治療與照顧，減少住院次數與天數，進而提高生活領域滿意度。

 

總之，政府機關修法與資源布建計畫，目的是在增加資源多元性，提高可及性、可近性、服務覆蓋率，除了增加人力資源布建之外，對於「多元」應有更多突破性的思維，才能不造成第一線專業人員的壓力與疲勞，這是因為，既有模式已無法因應社會情境及家庭結構。世界衛生組織《2013-2030年綜合精神健康行動計畫》和永續發展目標中訂定的全球目標指出[22]，世界上大多數國家在促進心理與精神健康的方法仍然一如既往，結果仍不足以滿足人們的需求，故我們都需要轉變態度、行動和方法，也必須加強不同網絡間的合作，才能發展並且實現覆蓋率高的社區精神健康服務，提供和照顧有需要的人。

 

 

[1] 聯合電子報。2024年7月19日。身心障分級修正 社工憂案量暴增。

[2] 行政院2023年10月12日通過「身心障礙照顧服務資源布建計畫」報告 陳揆：5年投入480億 減輕家庭照顧負擔。

[3] 衛生福利部2023年10月12日擴大身心障礙照顧，服務再升級

[4] 衛生福利部社會及家庭署2024年1月26日公布「113年身心障礙照顧服務資源布建計畫各項補助計畫」

[5] 2017年CRPD初次國家報告結論性意見第10點、2022年CRPD第二次國家報告結論性意見第18點

[6] 監察院糾正案。字號：109內正0011。公告日期：109/03/25

[7] 行政院「強化社會安全網計畫」

[8] 社區發展季刊150期。《陳政智．許庭涵。身心障礙鑑評新制的下一哩路：談運用個案管理銜接後續服務之規劃》。中華民國104年6月。

[9] 衛生福利部社會及家庭署《110年身心障礙者生活狀況及需求》

[10] Yahoo奇摩(即時新聞)。首度全國性調查1/3兒童有精神疾患、自殺意念比例高》。2017年7月17日

[11] 今傳媒。《自殺通報個案的關懷開案率 高雄市自108年至112年均為100％》。2024年1月20日

[12] 衛生福利部心理健康司《自殺意念者服務及轉銜流程暨資源盤點手冊》

[13] GUOWEI。《「自殺意念」需要通報嗎？與「自殺企圖」的差別在哪裡？》。2024年3月7日

[14] 關鍵評論網。《我不是想死，我是想結束痛苦》：在我們談論自殺前，先釐清自殺「不是」什麼。2024年07月03日

[15] 陽光‧希望‧愛飛揚- udn部落格。你可以這樣幫助他–如何協助身邊有自殺意圖的朋友？ 2011年5月18日

[16] 鏡周刊《我們不是神：看不見的社工職業創傷》2020年04月27日

[17] 督導職能內涵共同創作區。劉彥伶。《從陌生到成長：我在公部門社工督導之路》

[18] 社區發展季刊120期。沈罄盈。《談社工員自我效能提升》。中華民國96年12月。

[19] 王育瑜教授。《身心障礙者人權議題-自主、倡議與社會工作使命》。五南出版。2023年02月25日。國衛院論壇「精神病人社區照護需求探討及評估」研討會。為精神病人社區照護補破網。2017年06月24日。

[20] 多多益善。《精神障礙同儕支持服務，誰才有資格做？切勿從上到下急躁移植、專業主導》。2020年11月30日。

[21] Mental Health America。Peer Support: Research and Reports；劍橋大學《The effectiveness of peer support for individuals with mental illness: systematic review and meta-analysis》2022年9月6日

[22] World Health Organization (WHO)。World mental health report: Transforming mental health for all。2022年6月16日