王順民
中國文化大學社會福利研究所教授
中華民國晴天社會福利協會創會理事長
桃園市愛力社會福利協會創會理事長
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因應於居托人員不當對待所發生的幼童致死悲劇，國家機器係以力拔山河般的態勢，推動設置停損點的八項結論，這也讓這些力挽狂瀾的策進作為，是有其通盤檢視、檢討和檢驗之必要。

首先，針對該起案例所召開的重大兒虐會議，中央主管機關做出八大結論，這其中包括：出養的必要性需由地方政府進行評估、出養前安置須依委託安置程序進行、社家署研議強化居家托育人員照顧安置兒童訓練、強化中央地方的橫向聯繫、中央地方強化兒少保護專業人員訓練、三歲以下安置兒童，衛生局強制指定幼兒專責醫師、各縣市研議安置兒少及全日托保母訪視頻率，以及雙北市與兒盟十天內完成檢討報告，也就是說，進行從中央到地方政府、從評估出養到中繼安置、從居家托育人員到兒保專業人員、從主責社工到多方協力團隊、從增加訪視次數頻率到提升訪視品質，以迄於從專責醫師制度到照顧管理機制等等整全多層的立場宣示，只不過，要如何讓從戰略到戰術、從規範到工具而得以多元並進於有效的停損設置，那麼，實有必要就其整起事件的演進歷程、來龍去脈、歸因事由，進行通盤解套的串聯性思考。

冀此，該起事件從2022年到2024年共計兩年多的起、迄時間，相關聯的演進、轉折，如下：

（一）2022.01，男童母親懷孕，向新北市社會局、兒盟諮詢，新北市社會局接案。
（二）2022.02，男童出生於新北市樹林，生母與兒盟簽下出養合約。
（三）2022.05，男童生母失聯。
（四）2022.06，男童祖母因經濟不佳，委請前保母照顧（1年多），並由社工陪同聲請「拋棄撫養權」流程。
（五）2022.10，劉姓保母重新取得台北市居家托育人員登記。
（六）2023.04，法院裁定停止男童生母親權、改定由祖母監護。
（七）2023.06，男童祖母向新北社福中心表達出養意願，兒盟接續出養程序。
社福中心持續提供尿布、奶粉、每月7000元經濟補助至九月。
（八）2023.09，法院完成拋棄撫養權宣判，台北市社會局將男童轉介至兒盟。
（九）2023.09.01，前保母向兒盟表達收養意願，嘗試取得兒盟認證擔任安置保母，遭拒；轉介劉姓保母為男童照顧者。
（十）2023.09.26，台北市社會局居托中心首度訪視，表示無異樣。
（十一）2023.11.23，兒盟說明因男童「牙齒磨光」，劉姓保母帶男童就醫。
（十二）2023.12.21，台北市社會局第二度無預警訪視，保母通知同住家人確診而延期。
（十三）2023.12.24，男童因呼吸困難送醫後死亡，被發現受虐跡象；台北市社會局停托。
（十四）2023.12.25，台北市社會局受理兒保案通報。
（十五）2024.01，檢警獲報，調查發現劉姓保母姐妹輪班照顧男童，涉嫌虐待。
（十六）2024.01.09，北檢聲押劉姓保母。
（十七）2024.03.11，前保母女兒男友在「爆料公社」揭露此事，全案曝光；兒盟稱去年九、十、十一月期間陳姓社工有面訪。
（十八）2024.03.12，檢警搜查兒福盟、承辦陳姓社工。
（十九）2024.03.13，衛福部召開記者會說明，並行文兒盟要求暫停新收出養兒童。
（二十）2024.03.15，衛福部規劃會同台北市政府、新北市政府、兒盟、專家學者召開重大案件檢討會議。
（二十一）2024.03.21，台北市政府社會局規劃召開專家學者會議檢討相關機制。

如此一來，扣緊來龍去脈之於時間軸的事件轉折點及其配套作為，是有諸多的貓膩、縫隙而有待廓清，比如說：進行收出養程序的評估機制，是否要有從替代性的安置出養到保護性親屬照顧的併同思考？啟動收出養的媒合機制，是否要有跨轄以另覓居家托育服務及其所關乎到中繼安置及其兒童最佳利益的衡平考量？至於，過渡期間的居托照顧所出現的虐待情事，舉凡從責任通報到一般通報之「警政把關」、從漠視不管到傷勢救治的「醫療守護」、從不當對待到通報轉介的「社工協力」，顯然，層環之間的銜接機制，是否會因為掉以輕心的穀倉效應而淪為難以收拾的預料結果，以此觀之，何以錯失多次的可能搶救機會，這會是針砭之所在。

最後，包括出養社工與居托社工的多人把關，欠缺『一主責、多協力』的機制設計，而讓網絡之間的水平協調與機構之內的垂直溝通，未能針對一線社工的可能疏漏之處，保有即時、有效的抑制效果，如此一來，兒少之『弱勢個體』、社安網設計之『運作制度』及其多元變異家庭型態之『家外安置大環境』，這也讓家外性質的照顧服務，像是中繼的保母家庭或永久的收養家庭，理當要提升至廣義的兒保範疇，而非是福利服務的輸送業務，惡化以成為人身安全的保護業務，就此而言，「哀矜勿喜—事後諸葛—法理情論—停損設置—替代創傷—邪惡平庸—無解共犯—悲劇重製—關懷倫理—文明進化」，實為一項暫時得出的考察命題；連帶地，關乎到全人發展知能之「兒童」、人身安全覺察之「保護」及其作為照顧管理團隊一員之「兒保社工」，彼此之間的銜接或斷裂，這也是保護性社工素養如何得以完備的基本思索課題。

總之，出養童的收出養服務，本就有其身心羸弱、封閉照顧、時間緊促、多人協力以及階段接棒的屬性概念，以此觀之，相與對應的變革措施，才要開始。

（本文並同步刊登在晴天社會福利協會官網）
（本文的著作財產權經王順民授權歡迎轉載）