林玉君
（中國文化大學學士後社會工作師學分班學生）

 

報載臺鐵太魯閣號列車出軌造成50死、202人的重大傷亡，事故現場疑點重重，其中一項為該「山側邊坡進行防護設施工程」應於今年1月20日完工，卻被發現工程告示牌上的完工日期，被直接用白漆改為4月20日，某前立委拿出資料有憑有據的說：臺鐵規畫推動邊坡全自動監測系統，以智慧監視辨別危害主動示警，邊坡智慧化監控預算2.75億、分6年計畫支應，2020年底完成系統建置。退一步想，見微知著，睹始知終，如果此一工程如期於1月20日完工的話，是否就可以避免這個慘絕人寰的悲劇？

不可諱言，許多專家學者開始討論近年公共工程多所延宕的結構性問題，對此，營造界人士說，公共工程延宕的原因之一為大學教育的普及，畢業生不願進工地，造成缺工斷層，再加上公共工程採最低者得標，預算有限，無法像民間建案可以祭出優渥條件搶工，致使工期勢必延宕，這也導致公共工程最後預算追加多，還不保證品質。承上之言，有關工程延宕的問題由來已久，比較有名的兩座選舉浮橋，一座連接金門本島和烈嶼鄉（小金門）的金門大橋，雖說是預定今年底完工，但是，屆時能否讓烈嶼鄉民眾不必再搭船，直接從橋上開車或步行回家，這還是個未定之數，因為此橋自2012年5月動工以來，歷經三家廠商，到去年12月底實際工程進度才達84.74%；至於，另一座的淡江大橋，則是自2014年開工至今，已經辦了過4場的動土、奠基典禮，預計2024年底前完工通車，這兩座橋都被譏稱是選前浮起、選後沉沒的「選舉浮橋」，每逢選舉，政見支票滿天飛時浮出，選完沉下水面。

近年來，做風險管理分析時都會提及瑞士奶酪理論（Swiss Cheese Model），又稱作起司理論，此理論是英國曼徹斯特大學教授詹姆斯·瑞森（James Reason）於1990年提出的關於意外發生的風險分析與控管的模型，對此，在維基百科的定義是：瑞士起司在製造與發酵過程當中，很自然的會產生小孔洞，如果把許多片起司重疊在一起，正常情況下，每片起司的空洞位置不同，光線透不過，只有在很極端的情況下，空洞剛好連成一直線，才會讓光線透過去，所以，會導致嚴重事故發生的從來都不是因為某個單獨的原因，而是多個問題同時出現。

冀此，這個理論告訴我們的是每一片起司都有破口，任何管理階層在處理問題時，切忌過度自信，認為自己看到全貌，忽略每個事件間細微的脈絡關係，便宜行事的處事風格，過度簡化的看待事情，將可能會導致嚴重的偏誤及看不見的致命盲點，誠然，在上位者常在事故發生後，各自表述「遺憾自責」，認為只是「運氣不好」遇到了百年難得一遇的不幸事件，殊不知面對「未知」，應該更加謙卑。沒錯，人非聖賢，難道奶酪理論是要我們練成『細節控』嗎？注重細節就能避免危機嗎？當我們在學習經驗時，若只停留在學習看得到的形，而未能將這些知識內化成認知層面，也是徒然。

值得注意的是，學習應該廣納百川，以素有「基建狂魔」之稱的對岸大陸，基礎建設係以效率及難度著稱，隨著各種世界性的工程完工，且各種建設不斷刷新紀錄，他們能為防疫98小時連夜奮戰興建1008套集裝箱房屋的河北版「火神山」、9個小時建一座火車站、2.5小時拆除一座大橋，半年造出5.8公里地下隧道，協助第三世界各國建碼頭、機場、火車站、跨海大橋，這早已是春風得意馬蹄疾，一日看盡長安花。