高主安
(中國文化大學社工學分班學生)

近日報載衛生福利部中央健康保險署（以下簡稱健保署）為了落實分級醫療，讓大醫院收治急重症患者、基層診所收治輕症病人，健保署除了提高直接至醫學中心、區域醫院就醫的輕症患者部分負擔外，還規定自今年（2017年）起醫學中心與區域醫院的初級照護案件總額，須低於前一年度的九成，超出部分將不予給付，於此所衍生出大醫院要求醫師修正診斷碼或順序，是有它進一步思考的必要。

首先，健保署前身係為行政院衛生署中央健康保險局的金融保險事業機構，於1995年整併當時僅約50%國民可參加之勞保、農保、公保三大職業的醫療保險體系，秉持永續發展、關懷弱勢的原則，擴展至全民納保的完整社會保險制度，期間歷經2010年的改制行政機關以及2013年的政府組織整併，最終成就現行的全民健康保險公辦公營、單一保險人模式的組織體系，對此，全民健康保險為政府辦理之社會保險，以衛生福利部為主管機關，衛福部設有全民健康保險會，以協助規劃全民健保政策及監督辦理保險事務之執行，並設有全民健康保險爭議審議會，處理健保相關爭議事項。冀此，健保署為保險人負責健保業務執行、醫療品質與資訊管理、研究發展、人力培訓等業務，而健保署所需的行政經費則是由中央政府編列預算支應。

為了有效推動全民健保的各項服務，健保署除了依據業務專業性質設置專業組室，規劃各項業務措施之推動，在各地設有6個分區業務組，直接辦理承保作業、保險費收繳、醫療費用審查核付及特約醫事服務機構管理等服務，然而，健保制度最為弔詭之處乃在於民眾與各級醫療人員產生醫療行為後，再由醫療單位於隔月得1日－5日（先申報者先撥付一筆健保暫付款），6日－20日自行申報前一個月所有病患健保給付的醫療項目，此一第三方（健保署）得付費制度，讓人有了鑽營徇私的切入點，進而出現很多非必要性醫療的浪費，乃甚至於也會出現醫事人員與檢驗人員勾結偽造的醫療行為，藉此詐領健保費用。

事實上，健保制度開辦之初因為台灣經濟尚屬水準之上，在預算編列上審核上尚屬寬鬆，也因此民眾與醫療體系各取所需以共同分取健保總額預算的大餅，然而，近年來，台灣經濟在歷經各次選舉之後，念茲在茲的都是各級選舉政黨勝負的政治盤算，少的卻是技術性官僚長遠規劃政策的遠見來圖，畢竟，選輸了規劃再多也是被整碗捧走，如此一來，在內鬥與內耗的迴圈循環底下，整體財政狀況自然是每況愈下，於是乎，健保署歷年來不斷地公布不予支付醫療項目的規定與相關懲處，期望能讓健保制度永續經營，分級醫療自然也是此一延續性政策的產物，只不過，需求端民眾習以為常的慣性求醫行為、物廉價美和快捷便利的健保制度，再加上導入績效管理與利潤中心制度後，在多方夾擊底下，這使得所謂醫者父母心也就日趨淡薄。

對此，從近期分級醫療制度所造成的虛假醫療申報到長庚醫院急診醫師集體出走，其所盡賠的乃是日趨薄弱的醫病互信制度，特別是日後長者在投保醫療險或疾病就醫時，才覺察到可能被拒保或是疾病碼被特意嚴重化，面對此一無奈且無可撼動的結構環境，除非可以有重大改革的能力、勇氣和魄力外，同時也要將健保制度改為多數使用者付費以及是否只補助重病的醫療支付，這或許是讓二代健保有朝向穩健發運作的可能契機。